jueves, 26 de marzo de 2009



MAPFRE MEDICINA, 2004; vol. 15, n.° 2 101
ORIGINAL



Gestación y trabajo: protocolización de la asistencia a la trabajadora embarazada en
Salud Laboral. II. Protocolo de revisión médico-laboral de la trabajadora embarazada.


1 Departamento de Prevención Opel España Bascuas Hernández J. 1
2 Especialista en Obstretricia y Ginecología Alcalde Lapiedra V. 1
2 Hospital Miguel Servet Sánchez Rubio J. 2
3 Escuela Profesional de Medicina del Trabajo Sánchez Rubio A. 3
4 Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Rodrigo de Francia A. 4
5 FREMAP Vispe Román C. 5
6 Instituto de Ergonomía MAPFRE, S.A. Álvarez Zárate J. M. 6
Zaragoza Cegoñero de Sus M. 1.

RESUMEN

En esta segunda parte proponemos un procedimiento de actuación para facilitar la protección de la mujer trabajadora durante la gestación y el período de lactancia. Para ello y basados en los aspectos legales y científicos ya comentados en la primera parte de esta publicación, presentamos una guía para la observación del puesto de trabajo en la que se recogen los diferentes agentes que pueden estar presentes en la actividad laboral, ya sean de tipo químico, físico, biológico o ergonómico y que, en un momento dado, pueden convertirse en factores de riesgo para la trabajadora embarazada.

Esta guía se complementa con un modelo de historia clínico-laboral que permite registrar aquellos factores, tanto intrínsecos como extrínsecos, que de alguna manera pueden interferir durante el período de gestación y/o el de lactancia. Este modelo de historia, fruto de la colaboración entre diferentes especialidades (obstetricia y ginecología, medicina familiar y comunitaria y medicina del trabajo), pretende servir de nexo de unión entre éstas con el fin de intervenir de manera adecuada en la protección de la mujer embarazada dentro del ámbito de la salud laboral.

Palabras clave: Medicina del trabajo, reubicación, vigilancia de la salud, gestación, reproducción humana, factores deriesgo, trabajador especialmente sensible.

Bascuas Hernández J,Alcalde Lapiedra V,Sánchez Rubio J,Sánchez Rubio A,Rodrigo de Francia A,Vispe Román C,Álvarez Zárate J M,Cegoñino de Sus M.

Gestación y trabajo: protocolización de la asistencia a la trabajadora embarazada en Salud Laboral. II. Protocolo de revisión médico-laboral de la trabajadora embarazada Mapfre Medicina, 2004; 15: 101-111.

Correspondencia:
J. M. Álvarez Zárate
Instituto de Ergonomía
Apartado 2201
50080 Zaragoza

INTRODUCCIÓN

La protección de la mujer embarazada debe entenderse como una aplicación concreta del contenido de la vigilancia específica de la salud de los trabajadores. Se trata, en este caso, de asegurar que los riesgos asociados a una determinada actividad laboral no van a afectar negativamente a la salud de la embarazada, del feto o del recién nacido, y que no van a interferir en el período de lactancia. Este objetivo, como ya se ha comentado en la primera parte de esta publicación, sólo puede alcanzarse mediante el desarrollo y aplicación de unos procedimientos específicos orientados a la investigación de las condiciones de trabajo y de la situación médica la trabajadora. Desde el punto de vista práctico, estas actividades pueden integrarse en lo que denominaríamos «Protocolo de revisión médico-laboral de la trabajadora embarazada».

El objetivo de esta segunda parte es presentar una forma de actuación en la que hemos pretendido reunir todos aquellos aspectos que, tanto desde el punto de vista legal como científico, se consideran fundamentales para asegurar la protección de las trabajadoras que se encuentran en período de gestación. Se trata pues, de realizar un análisis conjunto de una serie de parámetros para poder llegar a decidir, desde un punto de vista práctico, si una trabajadora puede o no realizar una determinada actividad laboral.
Como se ha visto en la primera parte de esta publicación, esta forma de actuar se fundamenta en la aplicación paralela del resultado de la evaluación de riesgos y del obtenido a partir del conocimiento de la historia médico-obstétrico-laboral.Mediante la evaluación de riesgos, podremos identificar y cuantificar los riesgos para, de manera paralela, conocer a partir de la historia médica, cuál es la verdadera exposición a los mismos. De esta manera, podremos caracterizar específicamente el riesgo para una trabajadora dada y determinar cuáles deben ser las medidas a tomar para su protección. Para el estudio de las condiciones de trabajo, proponemos una guía para observación del puesto de trabajo que, como sucede con la mayoría de
ellas, debería ser adaptada al tipo de actividad laboral para la que se aplique, eliminando aquellosaspectos que se encuentren fuera de contexto o introduciendo otros que pudieran resultar más necesarios. En la guía se hace referencia a los diferentes agentes que pueden estar presentes en la actividad laboral, ya sean de tipo químico, físico, biológico o ergonómico y que, en un momento dado, pueden convertirse en factores de riesgo para la trabajadora embarazada.

AGENTES QUÍMICOS

Los aspectos relativos a estos agentes ya han sido comentados en la primera parte de la publicación, incluyéndose algunas de las características fundamentales de los mismos en relación a J. Bascuas, V. Alcalde, J. M. Álvarez, et al. 102 MAPFRE MEDICINA, 2004; vol. 15, n.° 2 28.

IDENTIFICACIÓN DEL RIESGO
(evaluación de riesgos)
Estudio condiciones
puesto de trabajo
Identificación producto/proceso
Etiqueta producto
Bases datos sustancias químicas
Datos control biológico
Historia clínica
Datos relativos a exposición real

II. IDENTIFICACIÓN TRABAJADORA EXPUESTA
(historia médico-obstetricia-laboral)

III. CARACTERIZACIÓN DE LA EXPOSICIÓN

IV. TOMA DE DECISIONES

RIESGO/ALTO
RIESGO/MODERADO
RIESGO/BAJO
NO/RIESGO

su efecto sobre la reproducción humana, así como determinada información relativa a sistemas en los que nos podemos apoyar para su clasificación.
En base a la bibliografía consultada, podemos tipificar a estos agentes como: agentes de alto, medio y bajo riesgo y agentes de los que no se conoce riesgo asociado. Alguno de estos sistemas (REPROTEXT®), además de clasificar a las sustancias químicas en función del riesgo que conlleva su exposición, propone medidas para disminuirla o eliminarla.


AGENTES BIOLÓGICOS
Se considera que la presencia de todo agente infeccioso perteneciente a los grupos de riesgo 2, 3 y 4, debe entenderse como de riesgo, excepción hecha de aquellos casos en los que exista información suficiente relativa a una situación de inmunización suficiente.


AGENTES FÍSICOS
En base a los conocimientos científicos actuales y a la normativa vigente, podemos determinar qué agentes físicos debemos considerar de alto riesgo para la trabajadora embarazada; así ocurre con las radiaciones ionizantes, las actividades laborales desarrolladas en situación prolongada de frío o calor extremo y aquellas otras que conlleven riesgo de choque.
Respecto a las primeras, se considera que la exposición media anual durante cinco años para cualquier trabajador no debe exceder 20 mSv por año, no pudiendo ser superior a 50 mSv en ningún año. El límite de exposición para una mujer en situación de procrear es de 13 mSv en un trimestre (4, 5) y las condiciones de trabajo serán tales que la dosis equivalente del feto no supere 1 mSv durante todo el embarazo. Es preciso informar sobre la necesidad de comunicar lo más rápidamente posible la situación de embarazo a fin de proceder a poner en marcha las medidas de protección. Igualmente, es necesario tener en cuenta la posible exposición del recién nacido a través de la leche materna. Por todo ello, los procedimientos de trabajo deben diseñarse de modo que eviten toda exposición de la embarazada a las radiaciones ionizantes.


Respecto a las radiaciones no ionizantes, si bien no pueden considerarse en conjunto de alto riesgo, sí es aconsejable reducir al mínimo la exposición evitando aquellas actividades asociadas
a tratamientos con onda corta, vulcanización de adhesivos y soldadura de plásticos.
En caso de exposición a ruido hay que tener presente que la exposición prolongada del feto a
niveles de ruido elevados durante la gestación puede afectar posteriormente al oído del niño ya
que la utilización por parte de la madre de protección auditiva no representa protección para el
feto. Si bien se considera como nivel de ruido aceptable 80 dBA cada ocho horas diarias, entendemos como alto riesgo la exposición a niveles superiores a 85 dBA cada ocho horas diarias.
No hay datos respecto a que la exposición al ruido o a las radiaciones no ionizantes sea más problemática durante el período de lactancia. La exposición prolongada a vibraciones de baja frecuencia y cuerpo entero puede conllevar riesgos tanto para la embarazada como para el feto
(5, 7, 8) por lo que deberían ser consideradas de alto riesgo. En base a la Directiva 2002/44 de 25 de junio de 2002 sobre las disposiciones mínimas de seguridad y de salud relativas a la exposición de los trabajadores a los riegos derivados de las Gestación y trabajo (II) 29 MAPFRE MEDICINA, 2004; vol. 15, n.° 2 103


RIESGO ALTO
Sobreexposición o exposición importante a tóxico conocido o probable para la reproducción humana (evidencia en humanos)

REPROTEXT: A+, A–, A
1.° Reducir exposición
2.° Cambio puesto de trabajo
3.° Baja laboral

RIESGO MODERADO
Frecuente exposición a probable o posible tóxico para la reproducción humana.

REPROTEXT: B+, B–, B
1.° Reducir exposición
2.° Cambio puesto de trabajo
3.° Baja laboral

RIESGO BAJO
Infrecuente o bajo nivel de exposición a posible tóxico para la reproducción humana.


REPROTEXT:C, E, F
1.° Reducir exposición


SIN RIESGO
Extremadamente baja exposición a sustancia que raramente puede ser dañina para la reproducción humana.


1.° Seguimiento vibraciones, se puede determinar que el valor de exposición diaria normalizado para vibraciones de cuerpo entero y para un período de referencia de ocho horas que da lugar a una acción, es de 0,5 m/s2 (siendo el valor límite para el mismo período de 1,15 m/s2) (8). En cuanto a las trabajadoras en período de lactancia no se ha observado que deban evitar actividades asociadas a este agente, si bien se recomienda mantener ciertas precauciones en el período inmediatamente posterior al parto, sobre todo cuando las vibraciones pueden afectar a la parte inferior del cuerpo. Determinadas actividades como las asociadas a sobrepresión elevada se consideran también de alto riesgo para la embarazada, no así para la trabajadora que haya dado a luz recientemente o se encuentre en período de lactancia.


FACTORES ERGONÓMICOS

Respecto a determinados factores relacionados con la ergonomía del puesto de trabajo, no podemos aportar criterios tan determinantes como ocurre con los agentes químicos, físicos o biológicos, ya que será fundamentalmente la relación entre éstos y la situación médica obstétrica de la embarazada la que determinará si cierta actividad laboral es adecuada. Si con los conocimientos científicos actuales es difícil determinar los «requerimientos límite» para una persona sana, más aún puede resultar para un trabajador «especialmente sensible» como es el caso de la trabajadora embarazada. Hay que tener en cuenta además que los factores ergonómicos no actúan de manera individualizada sobra la persona sino que se solapan, de tal manera que la carga ergonómica total viene a resultar de la conjunción de diversos factores.


Es por ello que consideramos de gran importancia la realización de un correcto análisis médico-
obstétrico, ya que idénticas actividades en idénticas fases de la gestación pueden o no ser
llevadas a cabo por distintas trabajadoras en dependencia de las características de éstas. Esto refuerza la idea de la necesidad de la revisión médico- laboral personalizada. Por ello, y a modo de guía, se pueden tener en cuenta las recomendaciones que la American Medical Association
Council on Scientific Affairs realiza a propósito de determinadas exigencias funcionales en virtud
de la semana de gestación .


En general, puede suponer riesgo para la embarazada, la realización de actividades que se realizan en espacios reducidos, en altura, que requieran equilibrio, que exijan un elevado consumo energético, que obliguen a esfuerzos repetidos (10) de cierta magnitud, que conlleven el mante- J. Bascuas, V. Alcalde, J. M. Álvarez, et al. 104 MAPFRE MEDICINA, 2004; vol. 15, n.° 2 30


Aspectos ergonómicos y momento de la gestación
Tarea Puede mantenerse hasta la… semana de gestación
Puesto de trabajo Mantenido > 4 horas 40
sentado Intermitente 40
Puesto de trabajo de Mantenido > 4 horas 24
pie Intermitente con > 30’/hora 32
Intermitente con <> 10 veces/horas 20
debajo de la rodilla Intermitente a 20-22 veces/hora 28
Intermitente <>23 kg 20
Intermitente <> 23 kg 30
Tomado de: Guidelines adapted from the American Medical Association Council on Scientific Affairs, Effects of Pregnancy on Work Performance. JAMA, 1995; 251.
nimiento prolongado de la misma postura, aislamiento,
etc.
De la misma manera, es preciso considerar que la trabajadora embarazada puede tener una mayor dificultad para realizar tareas como subir escaleras, mantener posturas estáticas durante largo tiempo, manejar cargas pesadas o incluso realizar las tareas domésticas. En consecuencia, se debe intentar eliminar o reducir la carga de trabajo, especialmente en lo que se refiere a posturas forzadas y manejo de cargas, disminuir el tiempo de exposición a trabajos pesados y regular de manera adecuada las pausas de trabajo. También es preciso favorecer la incorporación a tareas que permitan los cambios de postura, evitando permanecer en bipedestación o sedestación más de tres horas seguidas (11).
En cuanto al manejo de cargas, hay diferentes criterios límite pero, independientemente de que
cada caso debe ser analizado de manera individualizada, consideramos que la trabajadora embarazada no debe manejar cargas cuyo peso sea superior a 11 kg (12). Respecto a otras situaciones que requieren la aplicación de fuerza, se deberían evitar las acciones de arrastre y aquellas de empuje que superen los 8 kg (13). De la misma manera es preciso considerar que estas medidas pueden resultar beneficiosas para la mujer que haya dado a luz recientemente y a aplicar en el caso que la situación médica de la trabajadora así lo requiera.


OTROS ASPECTOS DE CARÁCTER GENERAL


Respecto a otras situaciones (turnicidad, trabajo nocturno, régimen de pausas) en las que se puede ver inmersa la trabajadora en período de gestación, no existen criterios límite aunque puede ser necesario evitar el trabajo nocturno (cuando a juicio del médico, pueda perjudicar la salud de la embarazada, del feto o interferir negativamente en el período de lactancia) o regular de manera adecuada la relación actividad/pausa. En este último caso, tampoco existen normas concretas si bien parece que una relación actividad/pausa de 6:1 puede ser considerada como ideal (14) y que no se debería estar por encima de un ratio 9:1.


OTRAS ACTIVIDADES LABORALES
ASOCIADAS A RIESGO


Tal y como queda reflejado en la primera parte de esta publicación, determinados procesos industriales deben ser considerados de alto riesgo para la trabajadora embarazada y consecuentemente, deben ser evitados. Así ocurre por ejemplo, con los trabajos en atmósferas a sobrepresión elevada (locales a presión, práctica de submarinismo), trabajos en minería subterráneos, fabricación de auramina, trabajos que supongan exposición a los hidrocarburos aromáticos policíclicos presentes en el hollín, el alquitrán, la brea, el humo o los polvos de hulla, trabajos que supongan exposición al polvo, al humo o a las nieblas producidas durante la calcinación y el afinado eléctrico de las matas de níquel y procedimientos con ácido fuerte en la fabricación de alcohol isopropílico. En cuanto al trabajo con pantallas de visualización (PVs), las precauciones a tomar no son diferentes a las necesarias para cualquier trabajador.


Las embarazadas que se encuentren desempeñando tareas con PVs no están pues sujetas a ningún tipo de directriz concreta y sus puestos de trabajo podrán ser analizados siguiendo las recomendaciones establecidas en la Guía técnica del INSHT para la evaluación y prevención de los riesgos relativos a la utilización de equipos con pantallas de visualización o en otras publicaciones con referencia a este tema .


FACTORES INTRÍNSECOS


Si bien la caracterización del riesgo médico (en dependencia de la existencia de antecedentes reproductivos de riesgo, patología previa al embarazo, patología concomitante con la gestación así
como de otros aspectos sociodemográficos) debe ser determinada por los especialistas correspondientes, consideramos que el médico del trabajo tiene que ser conocedor de ellos y debe recogerlos en la historia médico-obstétrica; este ha sido el motivo para su inclusión dentro de este protocolo de revisión médico-laboral. A partir de la revisión bibliográfica y según las directrices que marca el modelo vigente de ficha obstétrica en el área II de salud (16), aportamos la clasificación de diferentes patologías en virtud del riesgo que las mismas pueden provocar en la gestante.


SEGUIMIENTO DURANTE EL EMBARAZO


Independientemente de los controles obstétricos que toda embarazada debe seguir, bajo la di- Gestación y trabajo (II) 31 MAPFRE MEDICINA, 2004; vol. 15, n.° 2 105 rección de los especialistas correspondientes, creemos que el médico del trabajo también debe intervenir en este aspecto ya que puede ser el primero en conocer alguno de los síntomas o signos que podríamos denominar de «alarma». Esta actuación forma parte de lo que se denomina como Vigilancia Específica de la Salud y viene a cumplir con el precepto de la considerada «monitorización continua». Si esta forma de actuar se acompaña de un intercambio de información permanente con los especialistas que siguen el curso del embarazo, tal vez nos encontremos ante la manera ideal de proteger la maternidad desde el ámbito de la salud laboral. No se trata, por tanto, de interferir en la labor de otros profesionales sino de colaborar con ellos a favor de la embarazada, aportándoles una información que puede ser de gran interés. De esta manera, no solamente, pueden llegar a conocer datos concretos y objetivos respecto a los aspectos relacionados con los agentes de riesgo, sino también otros relativos a síntomas o signos que pueden aparecer durante el embarazo en un momento dado. Con objeto de facilitar al médico del trabajo su labor a la hora de decidir si es necesario recomendar la consulta con un especialista, proponemos las directrices que aparecen en la Tabla II, teniendo en cuenta que
deben ser tomadas únicamente como elementos J. Bascuas, V. Alcalde, J. M. Álvarez, et al.
106 MAPFRE MEDICINA, 2004; vol. 15, n.° 2 32.


TABLA II.

Síntomas, signos y patología durante el embarazo
Síntomas Acciones posibles
Mareos matutinos Fase aguda y muy Reducción horas de trabajo
intensos Baja laboral
Vómitos Muy intensos Baja laboral
Anemia Hb <> 9 g/dl Disminuir carga física
Hb <> 41 semanas seguimiento gestación
ecográfico
Placenta previa Previa oclusiva; marginal Endocrinopatía Diabetes A a
> 37 semanas sangrante con diagnóstico <>37 semanas Cesárea anterior
Tomado de: Servicio de Obstetricia.


Área II SALUD.


El contenido del tercer cuerpo hace referencia a los antecedentes laborales (actividades anteriores, factores de riesgo, cambios de puesto de trabajo) y a la situación laboral en la que se encuentra en el momento de la entrevista (puesto de trabajo que ocupa, factores de riesgo existentes en el mismo, tiempo que lleva desempeñándolo, turnicidad, ritmo de pausas, postura fundamental, tipo de producto y de proceso).
En el cuarto y quinto cuerpo se recoge la información relativa a los factores de riesgo a los que se encuentra expuesta la trabajadora. Unos («factores de riesgo intrínsecos») podrán ser detectados en la entrevista o a partir de la información que proporcionen los especialistas encargados del seguimiento de la gestación; otros (los denominados «factores de riesgo extrínsecos»), derivarán de los resultados de la evaluación de riesgos. La mayoría de los factores de riesgo ocupacionales que figuran en el modelo de historia deberían ser evitados por lo que en dependencia de lo expuesto en apartados anteriores serán clasificados como de alto riesgo, algunos debido a su mera presencia y otros cuando se rebasen los límites de exposición saludables. Una vez conocidos todos los datos estaremos en condiciones de determinar las acciones a tomar ante una trabajadora embarazada.
J. Bascuas, V. Alcalde, J. M. Álvarez, et al. 108 MAPFRE MEDICINA, 2004; vol. 15, n.° 2 34

Promover
consulta
Seguimiento

FACTORES DE RIESGO

Intrínsecos Extrínsecos
Síntomas «alarma»
Disminuir exposición
Consultar necesidad IT
Cambio puesto de trabajo
¿Detectados factores de riesgo?


INTRÍNSECOS
¿Ha consultado con obstetra?
Hª médicoobstétrica- laboral
Análisis agentes riesgo


TIPIFICAR RIESGO

(alto, medio, bajo)
NO SÍ
NO SÍ
Seguimiento
SÍ NO NO SÍ


PROTOCOLO RML
Apellidos, nombre N.° Opel Dpto. Turno Edad Peso Talla IMC Fecha

Antecedentes médicos personales

Antecedentes familiares

Antecedentes laborales
N.° gestaciones:

Causas: Enf. importantes

padres/hermanos: Actividad F. riesgo Duración
N.° partos:
N.° hijos vivos: Curso gestaciones anteriores:
N.° abortos: Enf. hereditarias/malformaciones:
❏ RN Bajo peso
❏ Prematuros Síntomas achacables al trabajo:
Fecha último parto: ____/____/____ Toxicomanías:
❏ Consejo genético Consejos obstétricos: CPT (motivo)
Gestaciones múltiples:
Situación médica actual

Situación laboral actual
Patología actual:

Recomendaciones obstétricas:

Puesto de trabajo F. riesgo Desde hace
Riesgo patología actual: ❏ Elevado ❏ Medio ❏ Bajo o inexistente
Fármacos:
Control gestacional: Periodicidad:________ Último control:__________
Fecha probable de parto: ________
Síntomas que atribuye al trabajo:

Turnos: ❏ M ❏ T ❏ N
Pausas:
❏ Tabaco: n.° cig./día______ desde hace ______ Horas/semana:
❏ Alcohol: gramos/semana_______ desde hace_______ ❏ Sentado ❏ De pie ❏ Cambios postura ❏ Caminando
❏ Otros: Producto:
Ritmo actividad física,

deportiva:

Proceso:
Factores de riesgo intrínsecos

Factores de riesgo extrínsecos (ocupacionales)
Embarazo actual Demográficos Antecedentes reprod. Enf. materna previa Bióticos Químicos Físicos Condiciones de T.
❏ HTA ❏ Edad > 35 ❏ Abortos repetición ❏ DM ❏ CMV ❏ Sustancias R______ ❏ Choques ❏ Turnicidad
❏ G. gemelar/múltiple ❏ IMC > 29 ❏ Antec. pretérmino ❏ Cardiopatía ❏ VHB ❏ Mercurio y derivados ❏ Vibraciones ❏ T. nocturno
❏ Hemorragia genital ❏ IMC <> 0,5 m/s2 ❏ CMV ❏ Peso carga __________
❏ Nivel ruido ________ Picos ruido _______ ❏ VHB ❏ Levantamientos(minutos __________
❏ Radiación ionizante: Sustancia: ❏ VIH ❏ Horas/día __________
Tipo __________ ❏ Parvovirus ❏ ❏ Condiciones manejo no aceptables
Actividad fuente __________ ❏ Rubeola ❏ Empuje/tracción
Distancia emisor __________ ❏ Toxoplasma ❏ Fuerza empuje __________
Duración exposición __________ Tipo de exposición: ❏ Varicela ❏ Posturas forzadas columna lumbar
Dosis recibida __________ ❏ Otros: ❏ Posturas forzadas extremidades sup.
Protección __________ ❏ Posible diseminación del material ❏ Posturas forzadas extremidades inf.
Dosis acumulada __________ Tiempo de exposición (% jornada) ________ ❏ Grandes desplazamientos
❏ Radiación no ionizante Vía penetración: ❏ metros/hora __________ km/día __________
Tipo __________ ❏ No posible cambio postura
Duración __________ Duración exposición (años) __________ Frecuencia exposición: ❏ Duración misma postura __________
❏ Temperatura __________ ❏ Acciones repetitivas EESS con fuerza
Consumo energético Procedimiento de trabajo: ❏ Acciones repetitivas EESS sin fuerza
❏ Alto ❏ Medio ❏ Bajo ❏ Postura mantenida EESS con fuerza
❏ Atmósfera a sobrepresión ❏ Postura mantenida EESS sin fuerza
Medidas preventivas existentes:

Medidas preventivas existentes:

Medidas preventivas existentes:

Medidas preventivas existentes:




BIBLIOGRAFÍA


11. REPRORISK SYSTEM. Micromedex, Inc., Englewood,
Colorado (volume 99), 1999.
12. DROZOWSKY S L, WHITTAKER S G. Workplace hazards
reproductive and development: A resource for
workers, employers, health care providers and health
and safety personnel. Olympia, 1999.
13. Convenio OIT n.° 103. Protección de la maternidad.
14. CAVAS MARTÍNEZ F. Maternidad y Salud Laboral.
Salud y Trabajo. 1996; 113: 5-13.
15. Comunicación de la comisión sobre las directrices para
la evaluación de los agentes químicos, físicos y
biológicos, así como los procedimientos industriales
considerados como peligrosos para la salud o la seguridad
de la trabajadora embarazada, que haya dado
a luz o en de lactancia (Directiva 92/85/CEE del
Consejo). Comisión de las Comunidades Europeas.
Bruselas 05.10.2000. COM (2000) 466 final.
16. American Academy of Pediatrics. Comitee on environmental
health. Pediatrics. 1997; 100: 4.
17. OIT. La salud y la seguridad en el trabajo. Los riesgos
para la función reproductora del hombre y la mujer en
el lugar de trabajo. OIT, 2002.
18. Directiva 2002/44. Disposiciones mínimas en salud y
seguridad relativas a la exposición de los trabajadores
a los riesgos derivados de los agentes físicos (vibraciones).
19. Guidelines adapted from the American Medical Association
Council on Scientific Affairs. Effects of Pregnancy
on Work Performance. JAMA. 1995; 251: 15-17.
10. OSHA Final Ergonomics Program Standard. November
2000.
11. NICHOLLS J A. Posture performance and disconfort
in pregnancy. Applied Ergonomics. 1995; 26 (2): 129-
133.
12. LINDA M. Tapp. Potential hazards and key safeguards.
Ergonomics. 2000 Aug; 29-32.
13. Programa de Ergonomía General Motors Europe.
Ergonomics Criteria. 1996.
14. COLOMBINI D. An observational method for classifying
exposure to repetitive movements of the upper
limbs. Ergonomics. 1998; 41 (9): 1261-1289.
15. BASCUAS J, et al. Guía para la aplicación de criterios
ergonómicos en puestos de trabajo con pantallas de
visualización. MAPFRE Seguridad. 2001; 83: 21-31.
16. Factores de riesgo en gestación. SALUD Servicio de
Obstetricia Área II.
17. Guidelines concerning Measures to be taken by employers
in order that pregnant and postpartum
womwn workers may folow guidance based on health
guidance or medical examinations. (Ministry of
Labour Notice N.° 105 of Sept 25, 1997). May 2001
DOE/NV/11718-440.
Otras fuentes bibliográficas consultadas
Guía para de buenas prácticas para la mejora de la seguridad
y la salud en el trabajo por razones de reproducción
y maternidad. Ministerio de Trabajo y Asuntos
Sociales, mayo 2002.
Reglamento sobre protección sanitaria contra radiaciones
ionizantes. RD 783/2001.
Protocolo de vigilancia sanitaria específica. Agentes citotóxicos.
Ministerio de Sanidad y Consumo.
Protocolo de vigilancia sanitaria específica. Óxido de etileno.
Ministerio de Sanidad y Consumo.
Protocolo de vigilancia sanitaria específica. Radiaciones ionizantes.
Ministerio de Sanidad y Consumo.
Gestación y trabajo (II)
37 MAPFRE MEDICINA, 2004; vol. 15, n.° 2 111








Papel de la ecografía tridimensional en obstetricia





194 REV MED UNIV NAVARRA/VOL 49, Nº 4, 2005, 17-22 17
Papel de la ecografía tridimensional en obstetricia

I. Pombo, M. García-Manero, J. Mazaira, P. Royo, JL. Alcázar
Departamento de Obstetricia y Ginecología. Clínica Universitaria. Facultad de Medicina. Universidad de Navarra.
Correspondencia:
Juan Luis Alcázar
Departamento de Obstetricia y Ginecología. Clínica Universitaria
Avda. Pío XII, 36. 31008 Pamplona
(
jlalcazar@unav.es)

Resumen
La evaluación del estado fetal mediante ecografía se considera fundamental en la práctica de la Obstetricia. Esta técnica ha venido a revolucionar el estudio del feto debido a su inocuidad y a la gran cantidad de información útil que proporciona. En la década de los noventa se introdujo la ecografía tridimensional y, más recientemente, la ecografía “en cuatro dimensiones”. En el presente artículo se revisan las indicaciones que puede tener la ecografía tridimensional en la evaluación fetal y placentaria.
Palabras clave: Feto. Placenta. Ultrasonidos. Tridimensional.

Summary
Fetal evaluation by ultrasound is considered as essential in Obstetrics. This technique has dramatically improved our ability for fetal assessment. During the 90's three-dimensional ultrasound, and more recently “four-dimensional” ultrasound, became available. In this article current state-of-the-art on the use of three-dimensional and fourdimensional ultrasound in Obstetrics will be reviewed.
Key words: Fetus. Placenta. Ultrasound. Three-dimension.

Introducción

La ecografía bidimensional convencional (2D) utilizada rutinariamente en obstetricia, ha demostrado ser una herramienta útil en el diagnóstico y en el manejo clínico diario, aunque la capacidad de obtener ciertas imágenes fetales pueda verse dificultada por la posición fetal durante el examen. Recientemente, la ecografía tridimensional (3D) adquiere y almacena los datos ecográficos correspondientes a un volumen. Los datos almacenados, pueden ser analizados y modificados, pudiendo visualizar múltiples planos arbitrarios. De forma que, la correlación de los tres planos perpendiculares obtenidos de la imagen multiplanar, permite verificar que se está obteniendo el plano deseado, especialmente cuando se desea un verdadero plano coronal o medio-sagital. La ecografía 3D permite obtener cualquier plano independientemente de la posición fetal a la hora de adquirir el volumen, aunque la calidad de la imagen puede variar dependiendo del plano adquirido en la imagen 2D. Al igual que ocurre en la ecografía 2D dicha calidad puede verse influída por factores como el oligohidramnios y la obesidad materna.
Vivimos en un mundo tridimensional por lo que, a la horam de interpretar una imagen 2D, el operador debe reconstruir mentalmente la correspondiente imagen 3D. Sin embargo, dicha habilidad es variable entre los operadores y depende tanto de la experiencia como de la habilidad innata de éste. A veces resulta difícil reconstruir la imagen 3D correspondiente a una
imagen 2D compleja.


Otra de las ventajas de la ecografía 3D es: Que permite trabajar y, posteriormente, procesar las imágenes que han sido almacenadas lo que tiene especial interés para el estudio de la anatomía fetal normal y anormal. Tanto la imagen multiplanar como su reconstrucción tridimensional, permiten una mayor comprensión de la anatomía y de su relación espacial, facilitando tanto la comunicación con el clínico como con
la paciente y su familia.


Ventajas de la ecografía
La ecografía 3D amplía nuestras capacidades diagnósticas de la anatomía fetal. No sustituye a la ecografía 2D sino que la complementa. La ecografía 3D requiere la inversión de un tiempo adicional en cada caso, por lo que predominantemente se utiliza en conjunción con la ecografía 2D como herramienta superior. En la medida en la que la accesibilidad y aprendizaje de esta nueva tecnología sea mayor, se ampliarán tanto sus ventajas como sus utilidades clínicas1-5.


1. Capacidad de almacenar digitalmente para una revisión posterior, los datos ecográficos correspondientes al volumen adquirido.
2. Capacidad de intercambiar dichas imágenes para compartir información y pedir opinión en caso de dudas diagnósticas.
3. Manipulación del volumen para visualizar ciertos planos que de otra forma, no podrían ser adquiridos.
4. Correlacionar la imagen multiplanar con la reconstrucción 3D, lo que permite la evaluación simultánea de un corte seccional con la imagen 3D reconstruida.
5. Despistaje de malformaciones fetales con imágenes comprensibles tanto para los clínicos como para la paciente y su familia. Además, mejora el asesoramiento tanto de la extensión como de la localización de dichas anomalías.
6. Incremento del vínculo materno-fetal gracias a las imágenes obtenidas, más cercanas a la realidad que las de la ecografía 2D.
7. Mejora en la precisión de las medidas volumétricas, de utilidad en el caso de estructuras anatómicas irregulares.

Aplicaciones clínicas
Durante el primer trimestre del embarazo

La ecografía transvaginal 2D de alta resolución, es considerada la mejor forma de estudiar el feto durante el primer trimestre. Sin embargo, existen ciertas limitaciones anatómicas por la movilidad de la sonda vaginal para estudiar ciertos planos. La ecografía transvaginal 3D supera esta limitación, permitiendo visualizar el plano deseado del volumen almacenado. Así, por ejemplo, la imagen de un plano coronal uterino en una gestación precoz, difícil de obtener mediante ecografía 2D, nos ayuda a localizar el saco gestacional y a descartar malformaciones
uterinas.

Además, la ecografía 3D permite obtener medidas volumétricas, de interés en el primer trimestre, y se ha relacionado el volumen del saco gestacional medido en el primer trimestre con la función útero-placentaria y la evolución posterior de la gestación6. También, estudiando el volumen de la vesícula vitelina se ha demostrado la capacidad de la ecografía 3D para analizar la anatomía embrionaria7.

Ecografía tridimensional de un embrión de 8 semanas. Puede apreciarse perfectamente los esbozos de las extremidades, la cabeza, el cordón umbilical, el conducto alantoideo y la vesícula vitelina. La medición de la translucencia nucal entre la semana 10 y 14 de gestación es un método de screening efectivo de ciertas anomalías cromosómicas. Para ello, es necesario la adquisición de un plano sagital medio exacto que permita un adecuado estudio de la región de la nuca, lo que puede ser difícil de obtener mediante ecografía 2D en algunas posiciones fetales. Sin embargo, la ecografía 3D aporta ventajas, superando las dificultades relacionadas con la posición fetal para obtener el plano sagital medio y distinguiendo la membrana amniótica de
la piel de la nuca al permitir la manipulación de la imagen8.

También dicho plano sagital medio sirve para la medición de la longitud craneo-caudal que permite datar la gestación con exactitud durante el primer trimestre.
Además la ecografía 3D se muestra válida en el diagnóstico precoz del higroma quístico y su distinción con la translucencia
nucal fisiológica y patológica9.


Todo ello, junto a la capacidad de obtener imágenes detalladas del saco gestacional, conducto onfalomesentérico, cordón umbilical, cabeza y cara, columna vertebral, extremidades e incluso genitales, ayuda a mejorar la capacidad diagnóstica de las anomalías fetales del primer trimestre, lo que podríam limitar la necesidad de técnicas de imagen más invasivas como la embriofetoscopia.


El segundo y el tercer trimestre

La medida volumétrica de los órganos fetales y su correlación con anomalías en dichos órganos y el crecimiento fetal, no ha sido, hasta ahora, muy utilizada por la limitación de la ecografía 2D para estimar los volúmenes de estructuras irregulares. Sin embargo, la ecografía 3D ha demostrado la exactitud, de estas medidas10-15. Además, se ha podido comprobar que la precisión en la medida y la variabilidad inter e intraobservador es menor con la ecografía 3D que con la 2D14. Son varios los volúmenes de órganos que se han estudiado: saco gestacional, pulmones, corazón, placenta, hígado, brazo y muslo16-22 para estimar el crecimiento y desarrollo fetal, el peso fetal al nacer y el diagnóstico de posibles anomalías fetales o la potencial
repercusión de enfermedades e infecciones.

La estimación del crecimiento fetal y peso al nacer, se realiza a partir de fórmulas basadas en la medición de varias estructuras mediante ecografía 2D. Sin embargo, con la ecografía 3D, se están
estudiando diversas técnicas con el propósito de mejorar la precisión de dichas estimaciones. Se ha postulado que la medición volumétrica de tejidos blandos como el brazo y el muslo, podrían
correlacionarse mejor con el peso fetal al nacer y con el crecimiento intrauterino retardado que los parámetros estándar16-19.
Existen pocos datos sobre la relación entre el volumen pulmonar y el crecimiento fetal. Algunos autores sin embargo, han podido demostrar la fiabilidad de la ecografía 3D en la medición del volumen pulmonar para predecir el crecimiento. Así, se han desarrollado diversas tablas en las que se comprueba como el volumen pulmonar aumenta con la edad gestacional y con el peso fetal. Queda por aclarar, si esta técnica cuantitativa resulta de utilidad en el estudio cualitativo de la función y desarrollo pulmonar20-22.


Dismorfología fetal
La reconstrucción 3D de la superficie de los tejidos blandos permite obtener una imagen única de la cara y el cuerpo.

Papel de la ecografía tridimensional en obstetricia

fetal desde el inicio del segundo trimestre. La anatomía de las estructuras craneales y de las fontanelas del feto en desarrollo, es difícil de visualizar mediante ecografía 2D, al igual que otras estructuras óseas curvas como las costillas. Sin embargo, la ecografía 3D permite un correcto estudio de la anatomía craneal y el screening de alteraciones en el desarrollo mnormal de las suturas como ocurre en síndromes dismórficos y alteraciones metabólicas o de la superposición de las mismas en el caso de muerte fetal o craneosinóstosis23.
La ecografía 3D también ha demostrado su utilidad en el estudio de la cara y el cuello para reconocer malformaciones fetales en gestaciones de alto riesgo como es el caso de exposición a teratógenos, síndrome alcohólico-fetal y cromosomopatías. Las malformaciones como el labio leporino, micrognatia, malformaciones del pabellón auricular entre otras parecen visualizarse mejor mediante ecografía 3D que con la ecografía 2D convencional24-33.

Así mismo se observan los huesos ilíacos y omóplatos. Este modo ha resultado muy útil en la
evaluación de las estructuras óseas del feto.

La malformación craneo-facial más común es el labio leporino y la fisura palatina. La ecografía 3D facilita su diagnóstico y evalúa su extensión. Igualmente, facilita la explicación de dicha anomalía tanto a la familia como al cirujano.

Tanto la imagen multiplanar como los volumenes almacenados en la ecografía 3D ha demostrado su eficacia en el estudio el perfil fetal en el plano medio sagital31 (Figura 4) y la visualización de la morfología, localización y orientación de los pabellones auriculares permite descartar algunos síndromes congénitos complejos29.


La ecografía 3D facilita la evaluación del esqueleto fetal.

Una información detallada de la columna vertebral y de la caja torácica permite diagnosticar una displasia esquelética, en la que las anormalidades de la caja torácica pueden dar lugar a una hipoplasia pulmonar y las de la columna vertebral a defectos del tubo neural.
También ayuda en el diagnóstico de escoliosis, espina bífida, alteraciones vertebrales como la hemivértebra, vértebra en mariposa y anomalías de tipo costal36-38. El estudio de la pelvis fetal mediante la imagen multiplanar obtenida de un examen ecográfico 3D valora el ángulo ilíaco, que está anormalmente aumentado en el caso del síndrome de Down. El análisis de dicha imagen ha demostrado ser altamente reproducible, reduciendo la variabilidad asociada
con la ecografía 2D39.

También la imagen multiplanar en correlación con la imagen del volumen almacenado, permite el estudio de las extremidades superiores y la relación de los huesos del antebrazo distal, metacarpianos, dedos y pulgar en el mismo plano. La misma técnica es utilizada para el estudio de las extremidades inferiores, siendo de especial interés para el diagnóstico de malformaciones
como el pie zambo, polidactilia, focomelia, etc40-42.


Obtener un plano más exacto, mediante la ecografía 3D, es útil para identificar el sexo fetal en el plano medio sagital y la reconstrucción de la superficie genital diferencia la anatomía de los genitales ambiguos43. Finalmente, la ecografía 3D visualiza el cordón umbilical y su inserción para estudiar los defectos de la pared abdominal44.

Ecocardiografía fetal

Una de la mayores ventajas de la ecografía 3D es su capacidad para poder obtener diferentes planos de estudio a partir de un volumen adquirido. Así, algunos de los planos difícilmente obtenibles con la ecografía 2D, pueden ser visualizados gracias a la ecografía 3D.
El volumen adquirido a partir del plano de las cuatro cámaras permite estudiar no sólo dicho plano sino también, los tractos de entrada y de salida, el arco aórtico y las comunicaciones intracardíacas. Algunos autores consideran a éste uno de los mejores planos para obtener un volumen y estudiar el corazón fetal con ecografía 3D. La ecografía 3D permite el estudio ecocardiográfico diferido gracias a que las imágenes pueden ser almacenadas. Además, permite enviar dichas imágenes a ecocardiografistas expertos, en casos de duda o para solicitar una segunda opinión. Por ello, la ecografía 3D mejora la detección de defectos cardíacos en el screening de malformaciones congénitas de la ecografía de la semana 20.

Algunos autores sostienen que la ecografía 3D en el segundo trimestre, permite obtener más imágenes cardíacas que la ecogarfía 2D convencional45. Aunque, no todos están de acuerdo46. Lo que no hay duda, es que la obtención de las imagenes a partir del volumen almacenado, requiere entrenamiento y un buen conocimiento de la ecocardiografía fetal 2D. Incluso en manos expertas, ello conlleva un tiempo adicional a la exploración.

El movimiento corporal fetal y del propio corazón suponen un problema con la mejora de la velocidad de adquisición de los volumenes de los nuevos aparatos. Los artefactos relacionados con el movimiento fetal son una limitación inherente a esta técnica y la sombra producida por las estructuras óseas también es causa de artefactos en las imagenes 3D.

El desarrollo de la técnica ha permitido la adquisición de volumenes cardíacos a una gran velocidad, proporcionándonos imágenes 3D del corazón real. Algunos trabajos sugieren que la imagen 3D real del corazón fetal es fiable y podría eventualmente reemplazar a técnicas más antiguas47-48. Es de esperar que la mejora en la resolución y en la velocidad de adquisición del volumen, mejore la calidad de la imagen, haciendo que la ecografía 3D asuma un mayor papel en el estudio del corazón fetal.


Ecografía 3D: Doppler color y power Doppler

La ecografía 3D junto con el Doppler color y el Power Doppler están indicadas en el estudio de las anomalías placentarias como son la placenta invasiva, la insercción velamentosa del cordón y la vasa previa. La anatomía vascular puede ser mejor estudiada desde diversos planos al igual que sus relaciones con estructuras adyacentes49. Un ejemplo es el aneurisma de la vena de Galeno.ç

Aspectos psicológicos de la ecografía 3D

Algunos autores50 han estudiado el impacto que la ecografía 3D tiene en las mujeres gestantes, concluyendo que constituye un refuerzo muy positivo sobre la motivación para hacer frente a las dificultades acontecidas durante la gestación. Así mismo, parece que disminuye la ansiedad de algunas pacientes y mejorar la capacidad de éstas para cooperar en beneficio de la gestación,
disminuyendo algunos hábitos maternos potencialmente peligrosos para la gestación como puede ser el tabaquismo.


Limitaciones de la ecografía 3D

Como ya se ha comentado previamente, la información que proporciona la ecografía 3D, está basada en la ecografía 2D y sujeta a sus limitaciones, como son el hábito corporal materno desfavorable, artefactos producidos por movimientos Figura 6. STIC en tres planos del espacio con codificación color. Este método permite un estudio muy detallado de la anatomía y flujos cardíacos fetales y oligoamnios. Igualmente, todos aquellos factores que afecten a la resolución en la ecografía 2D, influirán en la resolución de la ecografía 3D. Si la resolución de la imagen 2D es
limitada, la imagen 3D será subóptima51.

A pesar de los avances en la velocidad de adquisición del volumen, sondas menos pesadas e indudables mejoras electrónicas, todavía hay cosas susceptibles de ser mejoradas como son una mayor resolución, un mejor software y la medición automática del volumen. La ecografía 3D ha supuesto un gran avance tecnológico pero no ha resuelto todos los problemas.
La adquisición de los datos 3D, es relativamente rápida y acorta el tiempo de examen de la paciente. Sin embargo, requiere un esfuerzo mayor y un tiempo adicional para procesar y analizar los volúmenes 3D. La habilidad para adquirir información clínicamente útil y trabajar con datos volumétricos precisa experiencia y un aprendizaje adicional, incluso para ecografistas ya experimentados y es necesario establecer técnicas y protocolos estandarizados para una óptima adquisición y almacenamiento de los datos volumétricos y determinar las indicaciones clínicas de esta técnica.


La ecografía 4D

La ecografía 3D es una imagen estática del objeto a estudiar que no aporta información sobre los movimientos o los cambios dinámicos del objeto. Era por tanto necesaria, una técnica que fuera capaz de reconstruir la imagen 3D en tiempo real. Esta técnica ha sido recientemente introducida en la práctica clínica y se la ha llamado 4D porque el tiempo pasa a ser un parámetro en la secuencia de imágenes 3D52. La comprensión de los aspectos técnicos de la ecografía 4D es importante tanto para su correcta utilización como para obtener de ella, su máximo potencial. Esta nueva herramienta diagnóstica, es capaz de monitorizar de manera continua los movimientos fetales de la cara y de las extremidades. Ello abre nuevas posibilidades diagnósticas.
La ecografía 4D supone una nueva forma de estudiar la cara fetal ya que, la ecografía 2D en tiempo real no permite visualizar movimientos fetales complejos de la cara. La ecografía 4D permite estudiar cada movimiento facial y su duración junto a la expresión facial.


En un período relativamente corto, la ecografía 4D ha dado lugar a muchos estudios multicéntricos sobre el comportamiento fetal con imágenes más convincentes que las obtenidas por métodos ultrasonográficos no convencionales y por métodos no ultrasonográficos. El estudio del comportamiento fetal contribuye de forma importante a entender el desarrollo del sistema nervioso central y evaluar neurológicamente intraútero al feto53. Sin embargo, éste es un campo desconocido.
Aunque, algunos autores ya se han aventurado a estudiar el comportamiento fetal como posible procedimiento de screening del desarrollo neurológico del feto intra-útero54.


Bibliografía

1. Nelson T, Downey D, Pretorius D, Fenster A. Three-Dimensional Ultrasound. Philadelphia: PA: Lippincott Williams & Wilkins, 1999.
2. Merz E, Bahlmann F, Webwe G. Volume scanning in the evaluation
of fetal malformations: A new dimension in prenatal diagnosis. Ultrasound Obstet Gynecol 1995;4:222-7.
3. Steiner H, Staudach A, Spitzer D, Schaffer H. Three-diemnsional ultrasound in obstetrics and gynaecology: technique, possibilities and limitations. Hum Reprod 1994;9:1773-8.
4. Merz E. 3D Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. Philadelphia, PA: Lippincott Williams &Wilkins, 1998.
5. Pretorius DH, Nelson TR. 3D Ultrasound in gynecology and obstetrics. Ultrasound Q 1998;14:218-33.
6. Steiner H, Greeg AR, Bogner G, Graf AH, Weiner CP, Staudach A. First trimester three-dimensional ultrasound volumetry of the gestational sac. Arch Gynecol Obstet 1994;255:165-70. 7. Blaas HG, Eik-Nes SH, Berg S, Torp H. In vivo three-dimensional ultrasound reconstruction of embryos and early fetuses. Lancet 1998;352:1182-6.
8. Kurjak A, Kupesic S, Ivanncic-Kosuta M. Three-dimensional transvaginal ultrasound improves measurement of nuchal translucency. J Perinat Med 1999;27:97-102.
9. Bonilla-Musoles F, Raga F, Bonilla F Jr, Villalobos A, Blanes J, Osborne NG. First trimester neck abnormalities: three-diemnsional evaluation. J Ultrasound Med 1998;17:419-25.
10. Nelson TR, Pretorius DH. 3-Dimensional ultrasound volume measurement. Med Phys 1993;201:927.
11. Chang FM, Hsu KF, Ko HC, Yao BL, Chang Ch, Yu CH et al. Three-dimensional ultrasound assesment of fetal liver volume in normal pregnancy: a comparison of reproducibility with two
dimensional ultrasound ans search for a volume constant. Ultrasound Med Biol 1997;23:381-9.
12. Riccabona M, Nelson TR, Pretorius DH, Davidson TE.Threedimensional sonogrphic measurement of bladder volume. J Ultrasound Med 1996;15:627-32.
13. Chang FM, Hsu KF, Ko HC et al. Fetal heart volume assessment by three-dimensional ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol 1997;9:42-8.
14. Hosli IM, Tercanli S, Herman A, Kretschmann M, Holzgreve W. In vitro volume measurement by three-dimensional ultrasound: comparison of two different systems. Ultrasound Obstet Gynecol 1998;11:17-22.
15. Wong J, Gerscovich EO, Cronan MS, Seibert JA.Accuracy and precision of in vitro volumetric measurements by threediemnsional sonography. Invest Radiol 1996;31:26-9.
16. Favre R, Bader AM, Nisand G. Prospective study on fetal weigth estimation using limbcircunferences obtained by three-dimensional ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol 1995;6:140- 4.
17. Chang FM, Liang RI, Ko HC, Yao BL, Chang CH,Yu CH. Threediemnsional ultrasound-assessed fetal thigh volumetry in predicting birth weight. Obstet Gynecol 1997;90:331-9.
18. Liang RI, Chang FM, Yao BL, Chang CH, Yu Ch, Ko HC. Predicting birth weight by upper-arm volume with use of three-diemnsional ultrasonography. Obstet Gynecol 1997;177:632-8.
19. Lee W, Comstock CH, Kirk JS, Smith RS, Monck JW, Deenadayalu R, Bendick PJ et al. Birthweigth prediction by three-dimensional ultrasonographic volumes of the fetal thigh and abdomen. J Ultrasound med 1997;16:799-805.
20. Pohls UG, Rempen A. Fetal lung volumetry by three-dimensional ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol 1998;11:6-12.
21. Laudy J, Janssen M, Struyk P, Stijnen T, Wladimirof J. Three dimensional ultrasonography of normal fetal lung volume: a preliminary study. Ultrasound Obstet Gynecol 1998;11:13-6.
22. Lee A, Kratochwil A, Stumflen I, Deutinger J, Bernaschek G. Fetal lung determination by three-dimensional ultrasonography. Am J Obstet Gynecol 1996;175:588-92.
23. Pretorius D, Nelson T. Prenatal visualitation of cranial sutures and fontanelles with three dimensional ultrasonography. J Ultrasound Med 1994;13:871-6. 198 Pombo I, García-Manero M, Mazaira J, Royo P, Alcázar JL
22 REV MED UNIV NAVARRA/VOL 49, Nº 4, 2005, 17-22 195
24. Pretorius DH, Nelson TR. Fetal face visualization using threedimensional ultrasonography. J Ultrasound Med 1995;14:349- 56.
25. Mueller GM, Weiner CP, Yankowitz J. Three-dimensional ultarsound in the evaluation of fetal head and spine anomalies. Obstet Gynecol 1996;88:372-8.
26. Candiani F. The latest in ultrasound: three-diemnsional imaging. Eur J Radiol1998;27:17982. 27. Nelson TR, Pretorius DH,. Three diemnsional ultrasound of fetal surface features. Ultrasound Obstet Gynecol 1992;2:166-74.
28. Lin HH, Liang RI, Chang FM, Chang CH, Yu CH, Yang HB. Prenatal diagnosis of otocephaly using two-dimensional and threedimensional ultrasonography. Ultrasound Obstet Gynecol
1998;11:361-3.
29. Shih JC, Shyu MK, Lee CN, Wu CH, Lin GJ, Hsieh FJ. Antenatal depiction of the fetal ear with three-diemnsional ultrasonography. Obstet Gynecol 1998;91:500-5.
30. Lee A, Deutinger J, Bernaschek G. Three diemnsional ultrasound: abnormalities of the fetal face in surface and volume rendering mode. Br J Obstet Gynaecol 1995;102:302-6.
31. Merz E, Webwe G, Bahlmann F, Miric-tesanic D. Application of transvaginal and abdominal three-dimensional ultrasound for the detection or exclusion of malformations of the fetal face.
Ultrasound Obstet Gynecol 1997;9:237-43.
32. Hull A, Pretorius DH. Fetal face: what we can see using two dimensional and three dimensional ultrasound imaging. Seming Roentgenol 1998;4:369-74.
33. Sivan E, Chan L, Uerpairojkit B, Chu G, Reece A. Growth of th fetal forehead and normative dimensions developed by threedimensional ultrasonographic technology. J Ultrasound Med 1997;16:401-5.
34. Pretorius DH, House M, Nelson T, Hollenbach KA. Evaluation of normal and abnormal lips in fetuses: comparison between three and two dimensional sonography. AJR Am J Roentgenol 1995; 165:1233-7.
35. Johnson DD, Pretorius DH, Budorick NE, Jones MC, Lou KV, James GM et al. Fetal lip and primary palate:three-dimensional versus two-dimensional US. Radiology 2000;217:236-9.
36. Johnson DD, Pretorius DH, Riccabona M, Budorick, nelson TR. Three-dimensionalultrasound of the fetal spine. Obstet Gynecol 1997;89:434-8.
37. Steiner H, Spitzer D, Weiss-Wichert PH, Graf AH, Staudach A. Three-diemnsional ultrasound in prenatal diagnosis of skeletal dysplasia. Prenat Diagn 1995;15:373-7.
38. Schild L, Wallny T, Fimmers R, Hansmann M. Fetal lumbar spine volumetry by three-dimensional ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol 1999;13:278-3.
39. Lee W, Blanckaert K, Bronsteen RA, Huang R, Romero R. Fetal iliac angle measurements by 3D ultrasonography. Ultrasound
Obstet Gynecol 2001;18:150-4.
40. Hata T, Aoki S, Akiyama M Yanagihara T, Miyazaki K. Threedimensional ultrasonographic assesment of fetal hands and feet. Ultrasound Obstet Gynecol 1998;12:235-9.
41. Ploeckinger-Ulm B, Ulm MR, Lee A, Kratochwil A, Bernaschek G. Antenatal depiction of fetal digits with three-dimensional ultrasonography. Am J Obstet Gynecol 1996;175:571-4.
42. Budorick NE, Pretorius DH, Johnson DD, Nelson TR, Tartar MK,
Lou KV. Three-diemnsional ultrasonography of the fetal distal lower extremity: normal and abnormal. J Ultrasound Me 1998;17:649-60.
43. Merz E, Miric-Tesanic D, Bahlmann F, Sedlaczek H. Prenatal diagnosis of fetal ambiguos gender using three-dimensional sonography. Ultrasound Obstet Gynecol 1999;13:217-9.
44. Hata T, Aoki S, Hata K, Myazaki K. Three-dimensional ultrasonographic assessment of the umbilical cord during the 2nd and 3rd triemsters of pregnancy. Gynecol Obstet Invest 1998;45:159-64.
45. Bega G, Kuhlman K, Lev-Toaff A, Kurtz A, Wapner R. Applications of three-dimensional ultrasonography in the evaluation of the fetal heart. J Ultrasound Med 2001;20:307-13.
46. Levental M, Pretorius DH, Sklansky MS, Budorick NE, Nelson TR et al. Three-dimensional ultrasonography of the normal fetal heart:comparison with two-dimensional imaging. J Ultrasound Med 1998;17:341-8.
47. Slansky M, Nelson T, Strachan M, Pretorius D. Real time threediemnsional fetal echocardiography:initial feasibility study. J Ultrasound Med 1999;18:745-52.
48. Scharf A, Geka F, Steinborn A, Frey H, Schelemmer A, Sohn C. 3D real time imaging of the fetal heart. Fetal Diagn Ther 2000;15:267-74.
49. Hull AD, Salerno CC, Saenz CC, Pretorius DH. Three diemnsional ultrasonography and diagnosis of placenta percreta with bladder
involvement. J Ultrasound Med 1999;18:853-6.
50. Maier B, Steiner H, Wienerroither H, Staudach A. The psycological impact of three-diemnsional fetal imaging on the fetomaternal relationship. En: Baba K, Jurkovic D (eds). Three-dimensional Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. New York, NY: Parthenon, 1997:67-74.
51. Nelson TR, Pretorius DH, Hull A, Riccabona M, Sklansky MS, James G. Sources and impact of artifacts on clinical threediemnsional ultrasound imaging. Ultrasound Obstet agaynecol
2000;16:374-83.
52. Kurjak A, Vecek N, Hafner T, Bozek T, Funduk-Kurjak B, Ujevic B. Prenatal diagnosis: what does four dimensional ultrasound add? J Perinat Med 2002;30:57-62.
53. Salihagié-Kadié A, Medié M, Kurjak A. Neurophysiology of fetal behaviour. Ultrasound Rev Obstet Gynecol 2004;4:2-11.
54. Stanojevic M, Perlman JM, Andronotopow, Kurjak A. From fetal to neonatal behavioral status. Ultrasound Rev Obstet Gynecol 2004;4:59-71. 199


EFECTOS DEL ESTADO DE GESTACION SOBRE EL ESTADO DE ANIMO

A.I. Sánchez, M.P. Bermúdez y G. Buela-Casal Universidad de Granada (Spain)

INTRODUCCIÓN


A lo largo de la literatura determinados estudios han demostrado que el rango de depresión en mujeres es más alto que en hombres. Además, hay determinadas situaciones como el embarazo, el aborto, la infertilidad y el periodo post-parto que afectan el estado emocional de la mujer incrementando la presencia de trastornos afectivos (Llewellyn, Stowe y Nemeroff, 1997). El estado de gestación es un periodo especial para la mujer durante el cual se manifiesta un gran número de emociones; entre ellas, ansiedad, depresión e inestabilidad emocional que influyen en que la mujer tenga partos más largos y más complicados (Callico Cantalejo, 1995). Durante esta etapa, la depresión puede aumentar el riesgo de efectos perinatales adversos, así como afectar el desarrollo del feto (Grush y Cohen, 1998). A pesar de la importancia de las alteraciones emocionales durante el periodo de gestación, uno de los problemas terapéuticos más observados a lo largo de la literatura ha sido la ausencia de un tratamiento apropiado. Se han utilizado, entre otros, fármacos antidepresivos aunque ninguno parece ser seguro para el desarrollo del feto (Nahas et al., 1999).


Berthiaume, David, Saucier y Borgeat (1998) llevaron a cabo un estudio, en el que evaluaron la sintomatología depresiva de un grupo de 350 mujeres a principios del segundo trimestre de gestación. Los resultados del estudio indican que las mujeres con mayor apoyo social y autoestima son las que presentan niveles más bajos de depresión pre-parto. Además, el haber tenido experiencias emocionales previas negativas, la intensidad del estrés perinatal y el número de hombres con los que la mujer informaba haber tenido experiencia negativas, son factores que se asocian con un incremento de los niveles de depresión en mujeres embarazadas. Por otra parte, Condon y Corkindale (1997) llevaron a cabo un estudio con el objeto de evaluar en que medida el estado emocional de la mujer embarazada puede influir en el apego maternal de la misma tanto durante el embarazado como después del mismo. Los resultados del estudio pusieron de manifiesto que las madres con un menor apego a sus hijos eran aquellas que habían presentado niveles de depresión y ansiedad más altos, así como niveles más bajos de apoyo social fuera de su relación de pareja. Estos resultados indican por tanto que el estado psicológico de la mujer durante el embarazo influye notablemente en su apego maternal.


Algunos estudios, han demostrado que las alteraciones emocionales que ocurren durante el embarazo parecen estar relacionadas con variables psicosociales diferentes. Prueba de ello, es un estudio llevado a cabo por Bernazzani, Saucier, David y Borgeat (1997) en el que evaluaron a un grupo de mujeres que se encontraban en el segundo trimestre de gestación. En el estudio, observaron la presencia de dos alteraciones emocionales en las mujeres embarazadas; por una parte la sintomatología depresiva y, por otra, la presencia de miedos relacionados con el embarazo. Estas alteraciones emocionales se asociaban con factores psicosociales diferentes. Mientras que la sintomatología depresiva se asociaba más al locus de control, relaciones interpersonales, estresores e historia psiquiátrica, los miedos relacionados con el embarazo estaban más asociados a factores sociodemográficos, relaciones interpersonales e historia familiar.



Otro aspecto importante a tener en cuenta es si estas alteraciones emocionales se presentan durante todo el periodo de gestación, o si por el contrario son más frecuentes en determinados momentos del embarazo. Por ello, el objetivo de la presente investigación es evaluar si existen diferencias en los niveles de depresión, ansiedad estado, ansiedad rasgo, ira estado, ira rasgo, temperamento, reacción y expresión de ira, entre mujeres que se encuentran en el primer, segundo y tercer periodo de gestación respectivamente.


MÉTODO


Sujetos


La muestra está compuesta por 39 mujeres embarazadas con edades comprendidas entre 17 y 40 anos ( media= 27,67 y desviación típica= 6,05) seleccionadas de la consulta de obstetricia y ginecología de un hospital del Servicio Andaluz de Salud (S.A.S). De la muestra total 8 mujeres se encontraban en el primer trimestre de gestación, 18 en el segundo trimestre y 13 en el tercer trimestre de embarazo.



Instrumentos
Los instrumentos utilizados fueron:
Escala autoaplicada para la depresión de Beck (Conde y Franch, 1984)
Cuestionario de Ira/hostilidad (STAXI) (Miguel-Tobal, Casado, Cano-Vindel y Spielberger, 1997).
Escala de ansiedad Estado-Rasgo (STAI) (Spielberger, Gorsuch y Lushene, 1994).


Procedimiento

Los instrumentos de evaluación se aplicaron de forma individual bajo las mismas condiciones para la muestra mujeres embarazadas. Las pruebas fueron administradas en la consulta de obstetricia y ginecología de un hospital del Servicio Andaluz de Salud (S.A.S).

RESULTADOS
Para el análisis de los datos se realizó la prueba no paramétrica de Kruskal-Wallis para muestras independientes con el objeto de conocer si hay diferencias estadísticamente significativas en las variables de estado de ánimo analizadas en función del periodo de gestación. En la tabla 1 se reflejan las medias y las desviaciones típicas en las variables de estado de ánimo: depresión, ansiedad estado, ansiedad rasgo, ira estado, ira rasgo, temperamento, reacción y expresión de ira para las muestra de mujeres que se encuentran en el primer, segundo y tercer periodo de gestación respectivamente.
Tabla 1Representa las puntuaciones medias en depresión, ansiedad estado, ansiedad rasgo, ira estado, ira rasgo, temperamento, reacción y expresión de ira en la muestra de mujeres embarazadas en función del periodo de gestación.

PERIODO DE GESTACIÓN

0-3 meses 3-6 meses 6-9 meses
VARIABLES Media DT Media DT Media DT
DEPRESIÓN 3,25 3,84 11,05 7,60 8,38 5,86
ANSIEDAD ESTADO 10,75 10,23 14,50 8,17 11,15 6,32
ANSIEDAD RASGO 13,00 8,76 23,33 7,29 6,66 8,70
IRA ESTADO 10,75 1,75 11,22 2,57 11,61 3,70
IRA RASGO 16,87 3,44 16,38 3,80 20,23 7,09
TEMPERAMENTO 5,87 1,45 6,33 1,32 7,23 3,21
REACCIÓN 8,25 2,65 7,77 2,15 9,84 3,21
EXPRESIÓN IRA 22,00 7,63 23,41 8,72 26,18 7,08

Los resultados de la prueba no paramétrica (tabla 2) indican que existen diferencias estadísticamente significativas en los niveles de depresión [c 2= 8,23; p<0,02] 2=" 7,88;">

Representa los resultados de la prueba no paramétrica de Kruskal-Wallis en las variables dependientes depresión, ansiedad estado, ansiedad rasgo, ira estado, ira rasgo, temperamento, reacción y expresión de ira en la muestra de mujeres embarazadas en función del periodo de gestación. VARIABLES c 2 p DEPRESIÓN 8,23 0,02* ANSIEDAD ESTADO 1,38 0,50 ANSIEDAD RASGO 7,88 0,02* IRA ESTADO 0,13 0,93 IRA RASGO 3,19 0,20 TEMPERAMENTO 1,21 0,54 REACCION 3,44 0,17 EXPRESION IRA 0,98 0,61 * p<0.05.>

CONCLUSIÓN Como se había indicado anteriormente, el embarazo es un momento especial para la mujer durante el cual se manifiesta un gran número de emociones. Es una nueva situación, que genera ansiedad y niveles elevados de estrés que pueden estar fuertemente condicionados por las demandas sociales ante esta nueva situación a la que debe acomodarse la mujer (Callicó, Domingo y Requena, 1995). La literatura sobre los cambios emocionales que se producen en la mujer durante la gestación, así como en el post-parto ha sido confusa en numerosas ocasiones. En nuestro estudio, los resultados indican además, que el estado emocional de la mujer varía en función del periodo de gestación.


Durante los tres primeros y los tres últimos meses de gestación, los niveles de depresión y ansiedad son más bajos que durante el segundo periodo de gestación. Una posible explicación al respecto es que durante el primer trimestre, el estado de gestación es apenas perceptible llegando incluso, en la mayoría de los casos a ser a partir del segundo y tercer mes cuando la mujer es informada de su nuevo estado. Por otra parte, durante el segundo trimestre de gestación es cuando comienza a tener lugar los cambios físicos como consecuencia del embarazo y la futura madre debe aceptar esos cambios y afrontar la nueva situación; ese afrontamiento suele ir acompanado de respuestas de ansiedad y conductas depresivas. Una vez habituada al nuevo estado las respuestas de depresión y ansiedad disminuyen. En relación a estos cambios emocionales, otros estudios, como el llevado a cabo (Kumar y Robson, 1978), han observado la presencia de alteraciones psiquiátricas en algunas mujeres al final del embarazo, así como depresión en mujeres a los tres meses del parto, la mayor parte de las cuales había mostrado síntomas neuróticos al final del embarazo (Kumar y Robson, 1984). Todo ello, hace sumamente importante implementar programas de preparación al parto para hacer disminuir significativamente la ansiedad en la mujer embarazada (Jiménez, Merino y Sánchez, 1993), además de mejorar el apoyo social y la autoestima que parecen relacionarse positivamente con el estado emocional de la mujer durante el embarazo.


BIBLIOGRAFÍA Bernazzani, O., Saucier, J. F., David, H. y Borgeat, F. (1997). Psychosocial factors related to emotional disturbances during pregnancy. Journal of Psychosomatic Research, 42, 391-402. Berthiaume, M., David, H., Saucier, J. y Borgeat, F. (1998). Correlates of pre-partum depressive symptomatology: A multivariate analysis. Journal of Reproductive and Infant Psychology, 16, 45-56. Callico Cantalejo, G. (1995). Factores psicológicos de la gestación y su incidencia en las posteriores dificultades durante el parto y el puerperio. Psicopatología, 15, 70-74. Callico Cantalejo, G., Domingo Bochmann, M. y Requena Varón, E. (1995). Trastornos en la menstruación y su relación con la depresión en el embarazo: una revisión teórica. Papeles del Psicólogo, 44, 35-44. Conde, V. y Franch J. I. (1984).


Escalas de evaluación comportamental para la cuantificación de la sintomatología de los trastornos angustiosos y depresivos. Valencia: UP-JOHN Farmoquímica. Condon, J. T. y Corkindale, C. (1997). The correlates of antenatal attachment in pregnant women. British Journal of Medical Psychology, 70, 359-372. Grush, L.R. y Cohen, L. S. (1998). Treatment of depression during pregnancy: Balancing the risks. Harvard Review of Psychiatry, 6, 105-109. Jiménez, F., Merino, V. y Sánchez, G. (1993). La ansiedad en la mujer embarazada. Psiquis, 14, 45-55. Kumar, R. y Robson, K. (1978). Neurotic disturbance during pregnancy and the puerperium: Preliminary report of a prospective survey of 119 primiparae. En M. Sandler, (Ed.), Mental illness in pregnancy and the puerperium. Oxford: Oxford Medical Publications. Kumar, R. y Robson, K. (1984). A prospective study of emotional disorders in childbearing women. British Journal Psychiatry, 144, 35-47. Llewellyn, A.M., Stowe, Z.N. y Nemeroff, C.B. (1997). Depression during pregnancy and the puerperium. Journal of Clinical Psychiatry, 58, 26-32. Miguel-Tobal, J.J., Casado, M.I., Cano-Vindel, A. y Spielberger, C.D. (1997). El estudio de la ira en los trastornos cardiovasculares mediante el Inventario de Expresión de Ira Rasgo-Estado -STAXI-. Ansiedad y Estrés, 3, 5-20. Nahas, Z., Bohning, D. E., Molloy, M. A., Oustz, J. A., Risch, S.C., George, M. S. (1999). Safety and feasibility of repetitive transcranial magnetic stimulation in the treatment of anxious depression in pregnancy: A case report. Journal of Clinical Psychiatry, 60, 50-52. Spielberger, C. D., Gorsuch, R.L y Lushene T.E. (1994). Cuestionario de Ansiedad Estado-Rasgo. Madrid: TEA.