MAPFRE MEDICINA, 2004; vol. 15, n.° 2 101
ORIGINAL

Gestación y trabajo: protocolización de la asistencia a la trabajadora embarazada en
Salud Laboral. II. Protocolo de revisión médico-laboral de la trabajadora embarazada.

1 Departamento de Prevención Opel España Bascuas Hernández J. 1
2 Especialista en Obstretricia y Ginecología Alcalde Lapiedra V. 1
2 Hospital Miguel Servet Sánchez Rubio J. 2
3 Escuela Profesional de Medicina del Trabajo Sánchez Rubio A. 3
4 Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Rodrigo de Francia A. 4
5 FREMAP Vispe Román C. 5
6 Instituto de Ergonomía MAPFRE, S.A. Álvarez Zárate J. M. 6
Zaragoza Cegoñero de Sus M. 1.

RESUMEN

En esta segunda parte proponemos un procedimiento de actuación para facilitar la protección de la mujer trabajadora durante la gestación y el período de lactancia. Para ello y basados en los aspectos legales y científicos ya comentados en la primera parte de esta publicación, presentamos una guía para la observación del puesto de trabajo en la que se recogen los diferentes agentes que pueden estar presentes en la actividad laboral, ya sean de tipo químico, físico, biológico o ergonómico y que, en un momento dado, pueden convertirse en factores de riesgo para la trabajadora embarazada.

Esta guía se complementa con un modelo de historia clínico-laboral que permite registrar aquellos factores, tanto intrínsecos como extrínsecos, que de alguna manera pueden interferir durante el período de gestación y/o el de lactancia. Este modelo de historia, fruto de la colaboración entre diferentes especialidades (obstetricia y ginecología, medicina familiar y comunitaria y medicina del trabajo), pretende servir de nexo de unión entre éstas con el fin de intervenir de manera adecuada en la protección de la mujer embarazada dentro del ámbito de la salud laboral.

Palabras clave: Medicina del trabajo, reubicación, vigilancia de la salud, gestación, reproducción humana, factores deriesgo, trabajador especialmente sensible.

Bascuas Hernández J,Alcalde Lapiedra V,Sánchez Rubio J,Sánchez Rubio A,Rodrigo de Francia A,Vispe Román C,Álvarez Zárate J M,Cegoñino de Sus M.

Gestación y trabajo: protocolización de la asistencia a la trabajadora embarazada en Salud Laboral. II. Protocolo de revisión médico-laboral de la trabajadora embarazada Mapfre Medicina, 2004; 15: 101-111.

Correspondencia:
J. M. Álvarez Zárate
Instituto de Ergonomía
Apartado 2201
50080 Zaragoza

INTRODUCCIÓN

La protección de la mujer embarazada debe entenderse como una aplicación concreta del contenido de la vigilancia específica de la salud de los trabajadores. Se trata, en este caso, de asegurar que los riesgos asociados a una determinada actividad laboral no van a afectar negativamente a la salud de la embarazada, del feto o del recién nacido, y que no van a interferir en el período de lactancia. Este objetivo, como ya se ha comentado en la primera parte de esta publicación, sólo puede alcanzarse mediante el desarrollo y aplicación de unos procedimientos específicos orientados a la investigación de las condiciones de trabajo y de la situación médica la trabajadora. Desde el punto de vista práctico, estas actividades pueden integrarse en lo que denominaríamos «Protocolo de revisión médico-laboral de la trabajadora embarazada».

El objetivo de esta segunda parte es presentar una forma de actuación en la que hemos pretendido reunir todos aquellos aspectos que, tanto desde el punto de vista legal como científico, se consideran fundamentales para asegurar la protección de las trabajadoras que se encuentran en período de gestación. Se trata pues, de realizar un análisis conjunto de una serie de parámetros para poder llegar a decidir, desde un punto de vista práctico, si una trabajadora puede o no realizar una determinada actividad laboral.
Como se ha visto en la primera parte de esta publicación, esta forma de actuar se fundamenta en la aplicación paralela del resultado de la evaluación de riesgos y del obtenido a partir del conocimiento de la historia médico-obstétrico-laboral.Mediante la evaluación de riesgos, podremos identificar y cuantificar los riesgos para, de manera paralela, conocer a partir de la historia médica, cuál es la verdadera exposición a los mismos. De esta manera, podremos caracterizar específicamente el riesgo para una trabajadora dada y determinar cuáles deben ser las medidas a tomar para su protección. Para el estudio de las condiciones de trabajo, proponemos una guía para observación del puesto de trabajo que, como sucede con la mayoría de
ellas, debería ser adaptada al tipo de actividad laboral para la que se aplique, eliminando aquellosaspectos que se encuentren fuera de contexto o introduciendo otros que pudieran resultar más necesarios. En la guía se hace referencia a los diferentes agentes que pueden estar presentes en la actividad laboral, ya sean de tipo químico, físico, biológico o ergonómico y que, en un momento dado, pueden convertirse en factores de riesgo para la trabajadora embarazada.

AGENTES QUÍMICOS

Los aspectos relativos a estos agentes ya han sido comentados en la primera parte de la publicación, incluyéndose algunas de las características fundamentales de los mismos en relación a J. Bascuas, V. Alcalde, J. M. Álvarez, et al. 102 MAPFRE MEDICINA, 2004; vol. 15, n.° 2 28.

IDENTIFICACIÓN DEL RIESGO
(evaluación de riesgos)
Estudio condiciones
puesto de trabajo
Identificación producto/proceso
Etiqueta producto
Bases datos sustancias químicas
Datos control biológico
Historia clínica
Datos relativos a exposición real

II. IDENTIFICACIÓN TRABAJADORA EXPUESTA
(historia médico-obstetricia-laboral)

III. CARACTERIZACIÓN DE LA EXPOSICIÓN

IV. TOMA DE DECISIONES

RIESGO/ALTO
RIESGO/MODERADO
RIESGO/BAJO
NO/RIESGO

su efecto sobre la reproducción humana, así como determinada información relativa a sistemas en los que nos podemos apoyar para su clasificación.
En base a la bibliografía consultada, podemos tipificar a estos agentes como: agentes de alto, medio y bajo riesgo y agentes de los que no se conoce riesgo asociado. Alguno de estos sistemas (REPROTEXT®), además de clasificar a las sustancias químicas en función del riesgo que conlleva su exposición, propone medidas para disminuirla o eliminarla.

AGENTES BIOLÓGICOS
Se considera que la presencia de todo agente infeccioso perteneciente a los grupos de riesgo 2, 3 y 4, debe entenderse como de riesgo, excepción hecha de aquellos casos en los que exista información suficiente relativa a una situación de inmunización suficiente.

AGENTES FÍSICOS
En base a los conocimientos científicos actuales y a la normativa vigente, podemos determinar qué agentes físicos debemos considerar de alto riesgo para la trabajadora embarazada; así ocurre con las radiaciones ionizantes, las actividades laborales desarrolladas en situación prolongada de frío o calor extremo y aquellas otras que conlleven riesgo de choque.
Respecto a las primeras, se considera que la exposición media anual durante cinco años para cualquier trabajador no debe exceder 20 mSv por año, no pudiendo ser superior a 50 mSv en ningún año. El límite de exposición para una mujer en situación de procrear es de 13 mSv en un trimestre (4, 5) y las condiciones de trabajo serán tales que la dosis equivalente del feto no supere 1 mSv durante todo el embarazo. Es preciso informar sobre la necesidad de comunicar lo más rápidamente posible la situación de embarazo a fin de proceder a poner en marcha las medidas de protección. Igualmente, es necesario tener en cuenta la posible exposición del recién nacido a través de la leche materna. Por todo ello, los procedimientos de trabajo deben diseñarse de modo que eviten toda exposición de la embarazada a las radiaciones ionizantes.

Respecto a las radiaciones no ionizantes, si bien no pueden considerarse en conjunto de alto riesgo, sí es aconsejable reducir al mínimo la exposición evitando aquellas actividades asociadas
a tratamientos con onda corta, vulcanización de adhesivos y soldadura de plásticos.
En caso de exposición a ruido hay que tener presente que la exposición prolongada del feto a
niveles de ruido elevados durante la gestación puede afectar posteriormente al oído del niño ya
que la utilización por parte de la madre de protección auditiva no representa protección para el
feto. Si bien se considera como nivel de ruido aceptable 80 dBA cada ocho horas diarias, entendemos como alto riesgo la exposición a niveles superiores a 85 dBA cada ocho horas diarias.
No hay datos respecto a que la exposición al ruido o a las radiaciones no ionizantes sea más problemática durante el período de lactancia. La exposición prolongada a vibraciones de baja frecuencia y cuerpo entero puede conllevar riesgos tanto para la embarazada como para el feto
(5, 7, 8) por lo que deberían ser consideradas de alto riesgo. En base a la Directiva 2002/44 de 25 de junio de 2002 sobre las disposiciones mínimas de seguridad y de salud relativas a la exposición de los trabajadores a los riegos derivados de las Gestación y trabajo (II) 29 MAPFRE MEDICINA, 2004; vol. 15, n.° 2 103

RIESGO ALTO

Sobreexposición o exposición importante a tóxico conocido o probable para la reproducción humana (evidencia en humanos)

REPROTEXT: A+, A–, A
1.° Reducir exposición
2.° Cambio puesto de trabajo
3.° Baja laboral

RIESGO MODERADO
Frecuente exposición a probable o posible tóxico para la reproducción humana.

REPROTEXT: B+, B–, B
1.° Reducir exposición
2.° Cambio puesto de trabajo
3.° Baja laboral

RIESGO BAJO

Infrecuente o bajo nivel de exposición a posible tóxico para la reproducción humana.

REPROTEXT:C, E, F

1.° Reducir exposición

SIN RIESGO
Extremadamente baja exposición a sustancia que raramente puede ser dañina para la reproducción humana.

1.° Seguimiento vibraciones, se puede determinar que el valor de exposición diaria normalizado para vibraciones de cuerpo entero y para un período de referencia de ocho horas que da lugar a una acción, es de 0,5 m/s2 (siendo el valor límite para el mismo período de 1,15 m/s2) (8). En cuanto a las trabajadoras en período de lactancia no se ha observado que deban evitar actividades asociadas a este agente, si bien se recomienda mantener ciertas precauciones en el período inmediatamente posterior al parto, sobre todo cuando las vibraciones pueden afectar a la parte inferior del cuerpo. Determinadas actividades como las asociadas a sobrepresión elevada se consideran también de alto riesgo para la embarazada, no así para la trabajadora que haya dado a luz recientemente o se encuentre en período de lactancia.

FACTORES ERGONÓMICOS

Respecto a determinados factores relacionados con la ergonomía del puesto de trabajo, no podemos aportar criterios tan determinantes como ocurre con los agentes químicos, físicos o biológicos, ya que será fundamentalmente la relación entre éstos y la situación médica obstétrica de la embarazada la que determinará si cierta actividad laboral es adecuada. Si con los conocimientos científicos actuales es difícil determinar los «requerimientos límite» para una persona sana, más aún puede resultar para un trabajador «especialmente sensible» como es el caso de la trabajadora embarazada. Hay que tener en cuenta además que los factores ergonómicos no actúan de manera individualizada sobra la persona sino que se solapan, de tal manera que la carga ergonómica total viene a resultar de la conjunción de diversos factores.

Es por ello que consideramos de gran importancia la realización de un correcto análisis médico-
obstétrico, ya que idénticas actividades en idénticas fases de la gestación pueden o no ser
llevadas a cabo por distintas trabajadoras en dependencia de las características de éstas. Esto refuerza la idea de la necesidad de la revisión médico- laboral personalizada. Por ello, y a modo de guía, se pueden tener en cuenta las recomendaciones que la American Medical Association
Council on Scientific Affairs realiza a propósito de determinadas exigencias funcionales en virtud
de la semana de gestación .

En general, puede suponer riesgo para la embarazada, la realización de actividades que se realizan en espacios reducidos, en altura, que requieran equilibrio, que exijan un elevado consumo energético, que obliguen a esfuerzos repetidos (10) de cierta magnitud, que conlleven el mante- J. Bascuas, V. Alcalde, J. M. Álvarez, et al. 104 MAPFRE MEDICINA, 2004; vol. 15, n.° 2 30

Aspectos ergonómicos y momento de la gestación
Tarea Puede mantenerse hasta la… semana de gestación
Puesto de trabajo Mantenido > 4 horas 40
sentado Intermitente 40
Puesto de trabajo de Mantenido > 4 horas 24
pie Intermitente con > 30’/hora 32
Intermitente con <> 10 veces/horas 20
debajo de la rodilla Intermitente a 20-22 veces/hora 28
Intermitente <>23 kg 20
Intermitente <> 23 kg 30
Tomado de: Guidelines adapted from the American Medical Association Council on Scientific Affairs, Effects of Pregnancy on Work Performance. JAMA, 1995; 251.
nimiento prolongado de la misma postura, aislamiento,
etc.
De la misma manera, es preciso considerar que la trabajadora embarazada puede tener una mayor dificultad para realizar tareas como subir escaleras, mantener posturas estáticas durante largo tiempo, manejar cargas pesadas o incluso realizar las tareas domésticas. En consecuencia, se debe intentar eliminar o reducir la carga de trabajo, especialmente en lo que se refiere a posturas forzadas y manejo de cargas, disminuir el tiempo de exposición a trabajos pesados y regular de manera adecuada las pausas de trabajo. También es preciso favorecer la incorporación a tareas que permitan los cambios de postura, evitando permanecer en bipedestación o sedestación más de tres horas seguidas (11).
En cuanto al manejo de cargas, hay diferentes criterios límite pero, independientemente de que
cada caso debe ser analizado de manera individualizada, consideramos que la trabajadora embarazada no debe manejar cargas cuyo peso sea superior a 11 kg (12). Respecto a otras situaciones que requieren la aplicación de fuerza, se deberían evitar las acciones de arrastre y aquellas de empuje que superen los 8 kg (13). De la misma manera es preciso considerar que estas medidas pueden resultar beneficiosas para la mujer que haya dado a luz recientemente y a aplicar en el caso que la situación médica de la trabajadora así lo requiera.

OTROS ASPECTOS DE CARÁCTER GENERAL

Respecto a otras situaciones (turnicidad, trabajo nocturno, régimen de pausas) en las que se puede ver inmersa la trabajadora en período de gestación, no existen criterios límite aunque puede ser necesario evitar el trabajo nocturno (cuando a juicio del médico, pueda perjudicar la salud de la embarazada, del feto o interferir negativamente en el período de lactancia) o regular de manera adecuada la relación actividad/pausa. En este último caso, tampoco existen normas concretas si bien parece que una relación actividad/pausa de 6:1 puede ser considerada como ideal (14) y que no se debería estar por encima de un ratio 9:1.

OTRAS ACTIVIDADES LABORALES
ASOCIADAS A RIESGO

Tal y como queda reflejado en la primera parte de esta publicación, determinados procesos industriales deben ser considerados de alto riesgo para la trabajadora embarazada y consecuentemente, deben ser evitados. Así ocurre por ejemplo, con los trabajos en atmósferas a sobrepresión elevada (locales a presión, práctica de submarinismo), trabajos en minería subterráneos, fabricación de auramina, trabajos que supongan exposición a los hidrocarburos aromáticos policíclicos presentes en el hollín, el alquitrán, la brea, el humo o los polvos de hulla, trabajos que supongan exposición al polvo, al humo o a las nieblas producidas durante la calcinación y el afinado eléctrico de las matas de níquel y procedimientos con ácido fuerte en la fabricación de alcohol isopropílico. En cuanto al trabajo con pantallas de visualización (PVs), las precauciones a tomar no son diferentes a las necesarias para cualquier trabajador.

Las embarazadas que se encuentren desempeñando tareas con PVs no están pues sujetas a ningún tipo de directriz concreta y sus puestos de trabajo podrán ser analizados siguiendo las recomendaciones establecidas en la Guía técnica del INSHT para la evaluación y prevención de los riesgos relativos a la utilización de equipos con pantallas de visualización o en otras publicaciones con referencia a este tema .

FACTORES INTRÍNSECOS

Si bien la caracterización del riesgo médico (en dependencia de la existencia de antecedentes reproductivos de riesgo, patología previa al embarazo, patología concomitante con la gestación así
como de otros aspectos sociodemográficos) debe ser determinada por los especialistas correspondientes, consideramos que el médico del trabajo tiene que ser conocedor de ellos y debe recogerlos en la historia médico-obstétrica; este ha sido el motivo para su inclusión dentro de este protocolo de revisión médico-laboral. A partir de la revisión bibliográfica y según las directrices que marca el modelo vigente de ficha obstétrica en el área II de salud (16), aportamos la clasificación de diferentes patologías en virtud del riesgo que las mismas pueden provocar en la gestante.

SEGUIMIENTO DURANTE EL EMBARAZO

Independientemente de los controles obstétricos que toda embarazada debe seguir, bajo la di- Gestación y trabajo (II) 31 MAPFRE MEDICINA, 2004; vol. 15, n.° 2 105 rección de los especialistas correspondientes, creemos que el médico del trabajo también debe intervenir en este aspecto ya que puede ser el primero en conocer alguno de los síntomas o signos que podríamos denominar de «alarma». Esta actuación forma parte de lo que se denomina como Vigilancia Específica de la Salud y viene a cumplir con el precepto de la considerada «monitorización continua». Si esta forma de actuar se acompaña de un intercambio de información permanente con los especialistas que siguen el curso del embarazo, tal vez nos encontremos ante la manera ideal de proteger la maternidad desde el ámbito de la salud laboral. No se trata, por tanto, de interferir en la labor de otros profesionales sino de colaborar con ellos a favor de la embarazada, aportándoles una información que puede ser de gran interés. De esta manera, no solamente, pueden llegar a conocer datos concretos y objetivos respecto a los aspectos relacionados con los agentes de riesgo, sino también otros relativos a síntomas o signos que pueden aparecer durante el embarazo en un momento dado. Con objeto de facilitar al médico del trabajo su labor a la hora de decidir si es necesario recomendar la consulta con un especialista, proponemos las directrices que aparecen en la Tabla II, teniendo en cuenta que
deben ser tomadas únicamente como elementos J. Bascuas, V. Alcalde, J. M. Álvarez, et al.
106 MAPFRE MEDICINA, 2004; vol. 15, n.° 2 32.

TABLA II.

Síntomas, signos y patología durante el embarazo
Síntomas Acciones posibles
Mareos matutinos Fase aguda y muy Reducción horas de trabajo
intensos Baja laboral
Vómitos Muy intensos Baja laboral
Anemia Hb <> 9 g/dl Disminuir carga física
Hb <> 41 semanas seguimiento gestación
ecográfico
Placenta previa Previa oclusiva; marginal Endocrinopatía Diabetes A a
> 37 semanas sangrante con diagnóstico <>37 semanas Cesárea anterior
Tomado de: Servicio de Obstetricia.

Área II SALUD.

El contenido del tercer cuerpo hace referencia a los antecedentes laborales (actividades anteriores, factores de riesgo, cambios de puesto de trabajo) y a la situación laboral en la que se encuentra en el momento de la entrevista (puesto de trabajo que ocupa, factores de riesgo existentes en el mismo, tiempo que lleva desempeñándolo, turnicidad, ritmo de pausas, postura fundamental, tipo de producto y de proceso).
En el cuarto y quinto cuerpo se recoge la información relativa a los factores de riesgo a los que se encuentra expuesta la trabajadora. Unos («factores de riesgo intrínsecos») podrán ser detectados en la entrevista o a partir de la información que proporcionen los especialistas encargados del seguimiento de la gestación; otros (los denominados «factores de riesgo extrínsecos»), derivarán de los resultados de la evaluación de riesgos. La mayoría de los factores de riesgo ocupacionales que figuran en el modelo de historia deberían ser evitados por lo que en dependencia de lo expuesto en apartados anteriores serán clasificados como de alto riesgo, algunos debido a su mera presencia y otros cuando se rebasen los límites de exposición saludables. Una vez conocidos todos los datos estaremos en condiciones de determinar las acciones a tomar ante una trabajadora embarazada.
J. Bascuas, V. Alcalde, J. M. Álvarez, et al. 108 MAPFRE MEDICINA, 2004; vol. 15, n.° 2 34

Promover
consulta
Seguimiento

FACTORES DE RIESGO

Intrínsecos Extrínsecos
Síntomas «alarma»
Disminuir exposición
Consultar necesidad IT
Cambio puesto de trabajo
¿Detectados factores de riesgo?

INTRÍNSECOS
¿Ha consultado con obstetra?
Hª médicoobstétrica- laboral
Análisis agentes riesgo

TIPIFICAR RIESGO

(alto, medio, bajo)
NO SÍ
NO SÍ
Seguimiento
SÍ NO NO SÍ

PROTOCOLO RML
Apellidos, nombre N.° Opel Dpto. Turno Edad Peso Talla IMC Fecha

Antecedentes médicos personales

Antecedentes familiares

Antecedentes laborales
N.° gestaciones:

Causas: Enf. importantes

padres/hermanos: Actividad F. riesgo Duración
N.° partos:
N.° hijos vivos: Curso gestaciones anteriores:
N.° abortos: Enf. hereditarias/malformaciones:
❏ RN Bajo peso
❏ Prematuros Síntomas achacables al trabajo:
Fecha último parto: ____/____/____ Toxicomanías:
❏ Consejo genético Consejos obstétricos: CPT (motivo)
Gestaciones múltiples:
Situación médica actual

Situación laboral actual
Patología actual:

Recomendaciones obstétricas:

Puesto de trabajo F. riesgo Desde hace
Riesgo patología actual: ❏ Elevado ❏ Medio ❏ Bajo o inexistente
Fármacos:
Control gestacional: Periodicidad:________ Último control:__________
Fecha probable de parto: ________
Síntomas que atribuye al trabajo:

Turnos: ❏ M ❏ T ❏ N
Pausas:
❏ Tabaco: n.° cig./día______ desde hace ______ Horas/semana:
❏ Alcohol: gramos/semana_______ desde hace_______ ❏ Sentado ❏ De pie ❏ Cambios postura ❏ Caminando
❏ Otros: Producto:
Ritmo actividad física,

deportiva:

Proceso:
Factores de riesgo intrínsecos

Factores de riesgo extrínsecos (ocupacionales)
Embarazo actual Demográficos Antecedentes reprod. Enf. materna previa Bióticos Químicos Físicos Condiciones de T.
❏ HTA ❏ Edad > 35 ❏ Abortos repetición ❏ DM ❏ CMV ❏ Sustancias R______ ❏ Choques ❏ Turnicidad
❏ G. gemelar/múltiple ❏ IMC > 29 ❏ Antec. pretérmino ❏ Cardiopatía ❏ VHB ❏ Mercurio y derivados ❏ Vibraciones ❏ T. nocturno
❏ Hemorragia genital ❏ IMC <> 0,5 m/s2 ❏ CMV ❏ Peso carga __________
❏ Nivel ruido ________ Picos ruido _______ ❏ VHB ❏ Levantamientos(minutos __________
❏ Radiación ionizante: Sustancia: ❏ VIH ❏ Horas/día __________
Tipo __________ ❏ Parvovirus ❏ ❏ Condiciones manejo no aceptables
Actividad fuente __________ ❏ Rubeola ❏ Empuje/tracción
Distancia emisor __________ ❏ Toxoplasma ❏ Fuerza empuje __________
Duración exposición __________ Tipo de exposición: ❏ Varicela ❏ Posturas forzadas columna lumbar
Dosis recibida __________ ❏ Otros: ❏ Posturas forzadas extremidades sup.
Protección __________ ❏ Posible diseminación del material ❏ Posturas forzadas extremidades inf.
Dosis acumulada __________ Tiempo de exposición (% jornada) ________ ❏ Grandes desplazamientos
❏ Radiación no ionizante Vía penetración: ❏ metros/hora __________ km/día __________
Tipo __________ ❏ No posible cambio postura
Duración __________ Duración exposición (años) __________ Frecuencia exposición: ❏ Duración misma postura __________
❏ Temperatura __________ ❏ Acciones repetitivas EESS con fuerza
Consumo energético Procedimiento de trabajo: ❏ Acciones repetitivas EESS sin fuerza
❏ Alto ❏ Medio ❏ Bajo ❏ Postura mantenida EESS con fuerza
❏ Atmósfera a sobrepresión ❏ Postura mantenida EESS sin fuerza
Medidas preventivas existentes:

Medidas preventivas existentes:

Medidas preventivas existentes:

Medidas preventivas existentes:

BIBLIOGRAFÍA

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Protocolo de vigilancia sanitaria específica. Agentes citotóxicos.
Ministerio de Sanidad y Consumo.
Protocolo de vigilancia sanitaria específica. Óxido de etileno.
Ministerio de Sanidad y Consumo.
Protocolo de vigilancia sanitaria específica. Radiaciones ionizantes.
Ministerio de Sanidad y Consumo.
Gestación y trabajo (II)
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