Papel de la ecografía tridimensional en obstetricia

194 REV MED UNIV NAVARRA/VOL 49, Nº 4, 2005, 17-22 17
Papel de la ecografía tridimensional en obstetricia

I. Pombo, M. García-Manero, J. Mazaira, P. Royo, JL. Alcázar
Departamento de Obstetricia y Ginecología. Clínica Universitaria. Facultad de Medicina. Universidad de Navarra.

Correspondencia:
Juan Luis Alcázar
Departamento de Obstetricia y Ginecología. Clínica Universitaria
Avda. Pío XII, 36. 31008 Pamplona
(jlalcazar@unav.es)

Resumen

La evaluación del estado fetal mediante ecografía se considera fundamental en la práctica de la Obstetricia. Esta técnica ha venido a revolucionar el estudio del feto debido a su inocuidad y a la gran cantidad de información útil que proporciona. En la década de los noventa se introdujo la ecografía tridimensional y, más recientemente, la ecografía “en cuatro dimensiones”. En el presente artículo se revisan las indicaciones que puede tener la ecografía tridimensional en la evaluación fetal y placentaria.
Palabras clave: Feto. Placenta. Ultrasonidos. Tridimensional.

Summary

Fetal evaluation by ultrasound is considered as essential in Obstetrics. This technique has dramatically improved our ability for fetal assessment. During the 90's three-dimensional ultrasound, and more recently “four-dimensional” ultrasound, became available. In this article current state-of-the-art on the use of three-dimensional and fourdimensional ultrasound in Obstetrics will be reviewed.
Key words: Fetus. Placenta. Ultrasound. Three-dimension.

Introducción

La ecografía bidimensional convencional (2D) utilizada rutinariamente en obstetricia, ha demostrado ser una herramienta útil en el diagnóstico y en el manejo clínico diario, aunque la capacidad de obtener ciertas imágenes fetales pueda verse dificultada por la posición fetal durante el examen. Recientemente, la ecografía tridimensional (3D) adquiere y almacena los datos ecográficos correspondientes a un volumen. Los datos almacenados, pueden ser analizados y modificados, pudiendo visualizar múltiples planos arbitrarios. De forma que, la correlación de los tres planos perpendiculares obtenidos de la imagen multiplanar, permite verificar que se está obteniendo el plano deseado, especialmente cuando se desea un verdadero plano coronal o medio-sagital. La ecografía 3D permite obtener cualquier plano independientemente de la posición fetal a la hora de adquirir el volumen, aunque la calidad de la imagen puede variar dependiendo del plano adquirido en la imagen 2D. Al igual que ocurre en la ecografía 2D dicha calidad puede verse influída por factores como el oligohidramnios y la obesidad materna.

Vivimos en un mundo tridimensional por lo que, a la horam de interpretar una imagen 2D, el operador debe reconstruir mentalmente la correspondiente imagen 3D. Sin embargo, dicha habilidad es variable entre los operadores y depende tanto de la experiencia como de la habilidad innata de éste. A veces resulta difícil reconstruir la imagen 3D correspondiente a una
imagen 2D compleja.

Otra de las ventajas de la ecografía 3D es: Que permite trabajar y, posteriormente, procesar las imágenes que han sido almacenadas lo que tiene especial interés para el estudio de la anatomía fetal normal y anormal. Tanto la imagen multiplanar como su reconstrucción tridimensional, permiten una mayor comprensión de la anatomía y de su relación espacial, facilitando tanto la comunicación con el clínico como con
la paciente y su familia.

Ventajas de la ecografía
La ecografía 3D amplía nuestras capacidades diagnósticas de la anatomía fetal. No sustituye a la ecografía 2D sino que la complementa. La ecografía 3D requiere la inversión de un tiempo adicional en cada caso, por lo que predominantemente se utiliza en conjunción con la ecografía 2D como herramienta superior. En la medida en la que la accesibilidad y aprendizaje de esta nueva tecnología sea mayor, se ampliarán tanto sus ventajas como sus utilidades clínicas1-5.

1. Capacidad de almacenar digitalmente para una revisión posterior, los datos ecográficos correspondientes al volumen adquirido.
2. Capacidad de intercambiar dichas imágenes para compartir información y pedir opinión en caso de dudas diagnósticas.
3. Manipulación del volumen para visualizar ciertos planos que de otra forma, no podrían ser adquiridos.
4. Correlacionar la imagen multiplanar con la reconstrucción 3D, lo que permite la evaluación simultánea de un corte seccional con la imagen 3D reconstruida.
5. Despistaje de malformaciones fetales con imágenes comprensibles tanto para los clínicos como para la paciente y su familia. Además, mejora el asesoramiento tanto de la extensión como de la localización de dichas anomalías.
6. Incremento del vínculo materno-fetal gracias a las imágenes obtenidas, más cercanas a la realidad que las de la ecografía 2D.
7. Mejora en la precisión de las medidas volumétricas, de utilidad en el caso de estructuras anatómicas irregulares.

Aplicaciones clínicas
Durante el primer trimestre del embarazo

La ecografía transvaginal 2D de alta resolución, es considerada la mejor forma de estudiar el feto durante el primer trimestre. Sin embargo, existen ciertas limitaciones anatómicas por la movilidad de la sonda vaginal para estudiar ciertos planos. La ecografía transvaginal 3D supera esta limitación, permitiendo visualizar el plano deseado del volumen almacenado. Así, por ejemplo, la imagen de un plano coronal uterino en una gestación precoz, difícil de obtener mediante ecografía 2D, nos ayuda a localizar el saco gestacional y a descartar malformaciones
uterinas.
Además, la ecografía 3D permite obtener medidas volumétricas, de interés en el primer trimestre, y se ha relacionado el volumen del saco gestacional medido en el primer trimestre con la función útero-placentaria y la evolución posterior de la gestación6. También, estudiando el volumen de la vesícula vitelina se ha demostrado la capacidad de la ecografía 3D para analizar la anatomía embrionaria7.

Ecografía tridimensional de un embrión de 8 semanas. Puede apreciarse perfectamente los esbozos de las extremidades, la cabeza, el cordón umbilical, el conducto alantoideo y la vesícula vitelina. La medición de la translucencia nucal entre la semana 10 y 14 de gestación es un método de screening efectivo de ciertas anomalías cromosómicas. Para ello, es necesario la adquisición de un plano sagital medio exacto que permita un adecuado estudio de la región de la nuca, lo que puede ser difícil de obtener mediante ecografía 2D en algunas posiciones fetales. Sin embargo, la ecografía 3D aporta ventajas, superando las dificultades relacionadas con la posición fetal para obtener el plano sagital medio y distinguiendo la membrana amniótica de
la piel de la nuca al permitir la manipulación de la imagen8.

También dicho plano sagital medio sirve para la medición de la longitud craneo-caudal que permite datar la gestación con exactitud durante el primer trimestre.
Además la ecografía 3D se muestra válida en el diagnóstico precoz del higroma quístico y su distinción con la translucencia
nucal fisiológica y patológica9.

Todo ello, junto a la capacidad de obtener imágenes detalladas del saco gestacional, conducto onfalomesentérico, cordón umbilical, cabeza y cara, columna vertebral, extremidades e incluso genitales, ayuda a mejorar la capacidad diagnóstica de las anomalías fetales del primer trimestre, lo que podríam limitar la necesidad de técnicas de imagen más invasivas como la embriofetoscopia.

El segundo y el tercer trimestre

La medida volumétrica de los órganos fetales y su correlación con anomalías en dichos órganos y el crecimiento fetal, no ha sido, hasta ahora, muy utilizada por la limitación de la ecografía 2D para estimar los volúmenes de estructuras irregulares. Sin embargo, la ecografía 3D ha demostrado la exactitud, de estas medidas10-15. Además, se ha podido comprobar que la precisión en la medida y la variabilidad inter e intraobservador es menor con la ecografía 3D que con la 2D14. Son varios los volúmenes de órganos que se han estudiado: saco gestacional, pulmones, corazón, placenta, hígado, brazo y muslo16-22 para estimar el crecimiento y desarrollo fetal, el peso fetal al nacer y el diagnóstico de posibles anomalías fetales o la potencial
repercusión de enfermedades e infecciones.

La estimación del crecimiento fetal y peso al nacer, se realiza a partir de fórmulas basadas en la medición de varias estructuras mediante ecografía 2D. Sin embargo, con la ecografía 3D, se están
estudiando diversas técnicas con el propósito de mejorar la precisión de dichas estimaciones. Se ha postulado que la medición volumétrica de tejidos blandos como el brazo y el muslo, podrían
correlacionarse mejor con el peso fetal al nacer y con el crecimiento intrauterino retardado que los parámetros estándar16-19.
Existen pocos datos sobre la relación entre el volumen pulmonar y el crecimiento fetal. Algunos autores sin embargo, han podido demostrar la fiabilidad de la ecografía 3D en la medición del volumen pulmonar para predecir el crecimiento. Así, se han desarrollado diversas tablas en las que se comprueba como el volumen pulmonar aumenta con la edad gestacional y con el peso fetal. Queda por aclarar, si esta técnica cuantitativa resulta de utilidad en el estudio cualitativo de la función y desarrollo pulmonar20-22.

Dismorfología fetal

La reconstrucción 3D de la superficie de los tejidos blandos permite obtener una imagen única de la cara y el cuerpo.

Papel de la ecografía tridimensional en obstetricia

fetal desde el inicio del segundo trimestre. La anatomía de las estructuras craneales y de las fontanelas del feto en desarrollo, es difícil de visualizar mediante ecografía 2D, al igual que otras estructuras óseas curvas como las costillas. Sin embargo, la ecografía 3D permite un correcto estudio de la anatomía craneal y el screening de alteraciones en el desarrollo mnormal de las suturas como ocurre en síndromes dismórficos y alteraciones metabólicas o de la superposición de las mismas en el caso de muerte fetal o craneosinóstosis23.

La ecografía 3D también ha demostrado su utilidad en el estudio de la cara y el cuello para reconocer malformaciones fetales en gestaciones de alto riesgo como es el caso de exposición a teratógenos, síndrome alcohólico-fetal y cromosomopatías. Las malformaciones como el labio leporino, micrognatia, malformaciones del pabellón auricular entre otras parecen visualizarse mejor mediante ecografía 3D que con la ecografía 2D convencional24-33.

Así mismo se observan los huesos ilíacos y omóplatos. Este modo ha resultado muy útil en la
evaluación de las estructuras óseas del feto.
La malformación craneo-facial más común es el labio leporino y la fisura palatina. La ecografía 3D facilita su diagnóstico y evalúa su extensión. Igualmente, facilita la explicación de dicha anomalía tanto a la familia como al cirujano.

Tanto la imagen multiplanar como los volumenes almacenados en la ecografía 3D ha demostrado su eficacia en el estudio el perfil fetal en el plano medio sagital31 (Figura 4) y la visualización de la morfología, localización y orientación de los pabellones auriculares permite descartar algunos síndromes congénitos complejos29.

La ecografía 3D facilita la evaluación del esqueleto fetal.

Una información detallada de la columna vertebral y de la caja torácica permite diagnosticar una displasia esquelética, en la que las anormalidades de la caja torácica pueden dar lugar a una hipoplasia pulmonar y las de la columna vertebral a defectos del tubo neural.

También ayuda en el diagnóstico de escoliosis, espina bífida, alteraciones vertebrales como la hemivértebra, vértebra en mariposa y anomalías de tipo costal36-38. El estudio de la pelvis fetal mediante la imagen multiplanar obtenida de un examen ecográfico 3D valora el ángulo ilíaco, que está anormalmente aumentado en el caso del síndrome de Down. El análisis de dicha imagen ha demostrado ser altamente reproducible, reduciendo la variabilidad asociada
con la ecografía 2D39.
También la imagen multiplanar en correlación con la imagen del volumen almacenado, permite el estudio de las extremidades superiores y la relación de los huesos del antebrazo distal, metacarpianos, dedos y pulgar en el mismo plano. La misma técnica es utilizada para el estudio de las extremidades inferiores, siendo de especial interés para el diagnóstico de malformaciones
como el pie zambo, polidactilia, focomelia, etc40-42.

Obtener un plano más exacto, mediante la ecografía 3D, es útil para identificar el sexo fetal en el plano medio sagital y la reconstrucción de la superficie genital diferencia la anatomía de los genitales ambiguos43. Finalmente, la ecografía 3D visualiza el cordón umbilical y su inserción para estudiar los defectos de la pared abdominal44.

Ecocardiografía fetal

Una de la mayores ventajas de la ecografía 3D es su capacidad para poder obtener diferentes planos de estudio a partir de un volumen adquirido. Así, algunos de los planos difícilmente obtenibles con la ecografía 2D, pueden ser visualizados gracias a la ecografía 3D.
El volumen adquirido a partir del plano de las cuatro cámaras permite estudiar no sólo dicho plano sino también, los tractos de entrada y de salida, el arco aórtico y las comunicaciones intracardíacas. Algunos autores consideran a éste uno de los mejores planos para obtener un volumen y estudiar el corazón fetal con ecografía 3D. La ecografía 3D permite el estudio ecocardiográfico diferido gracias a que las imágenes pueden ser almacenadas. Además, permite enviar dichas imágenes a ecocardiografistas expertos, en casos de duda o para solicitar una segunda opinión. Por ello, la ecografía 3D mejora la detección de defectos cardíacos en el screening de malformaciones congénitas de la ecografía de la semana 20.

Algunos autores sostienen que la ecografía 3D en el segundo trimestre, permite obtener más imágenes cardíacas que la ecogarfía 2D convencional45. Aunque, no todos están de acuerdo46. Lo que no hay duda, es que la obtención de las imagenes a partir del volumen almacenado, requiere entrenamiento y un buen conocimiento de la ecocardiografía fetal 2D. Incluso en manos expertas, ello conlleva un tiempo adicional a la exploración.

El movimiento corporal fetal y del propio corazón suponen un problema con la mejora de la velocidad de adquisición de los volumenes de los nuevos aparatos. Los artefactos relacionados con el movimiento fetal son una limitación inherente a esta técnica y la sombra producida por las estructuras óseas también es causa de artefactos en las imagenes 3D.

El desarrollo de la técnica ha permitido la adquisición de volumenes cardíacos a una gran velocidad, proporcionándonos imágenes 3D del corazón real. Algunos trabajos sugieren que la imagen 3D real del corazón fetal es fiable y podría eventualmente reemplazar a técnicas más antiguas47-48. Es de esperar que la mejora en la resolución y en la velocidad de adquisición del volumen, mejore la calidad de la imagen, haciendo que la ecografía 3D asuma un mayor papel en el estudio del corazón fetal.

Ecografía 3D: Doppler color y power Doppler

La ecografía 3D junto con el Doppler color y el Power Doppler están indicadas en el estudio de las anomalías placentarias como son la placenta invasiva, la insercción velamentosa del cordón y la vasa previa. La anatomía vascular puede ser mejor estudiada desde diversos planos al igual que sus relaciones con estructuras adyacentes49. Un ejemplo es el aneurisma de la vena de Galeno.ç

Aspectos psicológicos de la ecografía 3D

Algunos autores50 han estudiado el impacto que la ecografía 3D tiene en las mujeres gestantes, concluyendo que constituye un refuerzo muy positivo sobre la motivación para hacer frente a las dificultades acontecidas durante la gestación. Así mismo, parece que disminuye la ansiedad de algunas pacientes y mejorar la capacidad de éstas para cooperar en beneficio de la gestación,
disminuyendo algunos hábitos maternos potencialmente peligrosos para la gestación como puede ser el tabaquismo.

Limitaciones de la ecografía 3D

Como ya se ha comentado previamente, la información que proporciona la ecografía 3D, está basada en la ecografía 2D y sujeta a sus limitaciones, como son el hábito corporal materno desfavorable, artefactos producidos por movimientos Figura 6. STIC en tres planos del espacio con codificación color. Este método permite un estudio muy detallado de la anatomía y flujos cardíacos fetales y oligoamnios. Igualmente, todos aquellos factores que afecten a la resolución en la ecografía 2D, influirán en la resolución de la ecografía 3D. Si la resolución de la imagen 2D es
limitada, la imagen 3D será subóptima51.

A pesar de los avances en la velocidad de adquisición del volumen, sondas menos pesadas e indudables mejoras electrónicas, todavía hay cosas susceptibles de ser mejoradas como son una mayor resolución, un mejor software y la medición automática del volumen. La ecografía 3D ha supuesto un gran avance tecnológico pero no ha resuelto todos los problemas.
La adquisición de los datos 3D, es relativamente rápida y acorta el tiempo de examen de la paciente. Sin embargo, requiere un esfuerzo mayor y un tiempo adicional para procesar y analizar los volúmenes 3D. La habilidad para adquirir información clínicamente útil y trabajar con datos volumétricos precisa experiencia y un aprendizaje adicional, incluso para ecografistas ya experimentados y es necesario establecer técnicas y protocolos estandarizados para una óptima adquisición y almacenamiento de los datos volumétricos y determinar las indicaciones clínicas de esta técnica.

La ecografía 4D

La ecografía 3D es una imagen estática del objeto a estudiar que no aporta información sobre los movimientos o los cambios dinámicos del objeto. Era por tanto necesaria, una técnica que fuera capaz de reconstruir la imagen 3D en tiempo real. Esta técnica ha sido recientemente introducida en la práctica clínica y se la ha llamado 4D porque el tiempo pasa a ser un parámetro en la secuencia de imágenes 3D52. La comprensión de los aspectos técnicos de la ecografía 4D es importante tanto para su correcta utilización como para obtener de ella, su máximo potencial. Esta nueva herramienta diagnóstica, es capaz de monitorizar de manera continua los movimientos fetales de la cara y de las extremidades. Ello abre nuevas posibilidades diagnósticas.
La ecografía 4D supone una nueva forma de estudiar la cara fetal ya que, la ecografía 2D en tiempo real no permite visualizar movimientos fetales complejos de la cara. La ecografía 4D permite estudiar cada movimiento facial y su duración junto a la expresión facial.

En un período relativamente corto, la ecografía 4D ha dado lugar a muchos estudios multicéntricos sobre el comportamiento fetal con imágenes más convincentes que las obtenidas por métodos ultrasonográficos no convencionales y por métodos no ultrasonográficos. El estudio del comportamiento fetal contribuye de forma importante a entender el desarrollo del sistema nervioso central y evaluar neurológicamente intraútero al feto53. Sin embargo, éste es un campo desconocido.

Aunque, algunos autores ya se han aventurado a estudiar el comportamiento fetal como posible procedimiento de screening del desarrollo neurológico del feto intra-útero54.

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